神经官能症是一种轻型的精神障碍，是一系列精神疾病或者精神障碍的总称，其发病率女性高于男性，该病的发生主要与社会心理因素有关，而且内分泌失调、营养失调颅脑损伤更容易出现这个疾病，主要症状表现有恐惧、焦虑、强迫、躯体不适、神经衰弱、疑病症状等症状[1-2]。神经官能症与精神病最大的区别在神经症病人有自知力，该病病程较长，反复发作，会导致生活质量、学习效率下降等[3]。对自身的危害较大，加重了对家庭和社会经济负担。朱敏教授是广东省名中医，从事中医内科临床、科研、教学、工作30余年，对临床常见急危重症及疑难疾病的中西医诊疗积累了较丰富的经验，疗效较显著。中医的生命力在于临床实践，和治疗效果，挖掘和整理名中医经验，对中医药的发展和传承至关重要。现将朱敏教授治疗神经官能症的思路总结如下。
一、理论基础：神经官能症中医属“不寐”、“郁证”、“心悸”、“胸痛”、“腹痛”、“腹泻”、“头痛”、“眩晕”、“健忘”等疾病范畴。多由于自身心理脆弱，加上各种压力（生活压力、工作压力、学习压力、社会压力等压力）增多而引起，是临床的常见病[4-5]。表现为乏力，头晕，头痛，不寐，胸闷，心慌心悸，腹痛，呕吐，腹泻，或者烦躁，或者情绪低落等。病因病机有：(1)禀赋不足，心虚胆怯，惊则气乱。如清·沈金鳌《杂病源流犀烛》[6]中所云：“有心胆俱怯，触事易惊。”(2)久病气血亏虚，产后失血，年迈血少及肝肾不足，濡养不足以致气血失调，脏腑失调而致。正如《景岳全书》[7]中所载：“营气之不足也，营主血，血虚而无以养心，心虚而神不守舍。” (3)情志所伤，尤以过喜、过怒、过思、过悲最为常见影响气血紊乱。如清·林佩琴在《类证治裁》[8]中说：“思虑伤脾，脾血亏损。” (4)饮食不节，脾胃受损，脾不升清，胃失和降，气血紊乱。神经官能症主要病位在肝，与心、脾、肺、肾、胃、胆有关。气机抑滞，肝失疏泄，致五脏及脑神失调为其发病主要病机。脾肾亏虚、胃失和降、肺失宣降和心虚胆怯气血失和等密切相关。故疏肝理气为基本治法，方用四逆散为基础方随证加减。
二、四逆散方解 四逆散见于《伤寒论》的第318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。”古今诸诸多医家将其看作疏肝理气之基本方。《伤寒论直解》[9]说：“凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁不得外达而四逆者，又宜四逆散主之”,认为阳郁于内，宜疏肝透气，宣散郁热。《李翰卿伤寒讲义集要》云：“四逆散是阳气被郁不能宣达之方，并能和解肝郁之证”，认为能和解枢机。李宇航说：“四逆散制方大意，亦与小柴胡相似。以其辅正逐邪，和解表里而皆为运转枢机之剂”，认为能和解气机。《姜春华经方发挥与应用》云：“本方除用于肝郁热厥之证，尚可用于肝脾失调或气机阻滞的多种疾患”，认为可以治疗气机阻滞的多种疾患。方中柴胡疏理肝气，调畅气机，透解郁热为君药。枳实理气导滞，行气消痞，调理中焦为臣药。 柴胡与枳实两药合用，一升一降，加强理气功效。白芍为佐，柔肝缓急，养血敛阴，与柴胡一收一散，相反相成。甘草调和诸药，为使药[10]。
三、四逆散临床治疗神经官能症加减运用
1.辨成因加减：肝肾阴虚者合六味地黄丸或一贯煎，肾阳亏虚者加金匮肾气丸，气血亏虚者合归脾汤或八珍汤，禀赋不足，心虚胆怯者合温胆汤，饮食不节引起者加保和丸，情志所伤者配合心理疏导。
2.辨合病加减及辨合症加减 出现不寐合酸枣仁汤养血安神，出现泄泻合痛泻要疏肝理脾方，出现呕吐合用小半夏汤和胃止呕, 出现食欲不振和脘腹胀合用陈夏六君子健运脾胃，出现脘腹痛合用失笑散活血止痛或小建中汤温中止痛，出现胁胀胸闷合用柴胡疏肝散，痰多合用温胆汤，出现心烦及急躁易怒合用黄连温胆汤清热除烦。
3.辨所犯何逆加减：肝气横逆犯土，犯脾合四君子汤或理中丸疏肝理脾，犯胃用清胃散或保和丸疏肝和胃。肝郁上犯肺金合用桑菊饮佐金平木。肝郁化火，合龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散，清肝泻火。上犯心神，合导赤散或天王补心丹，养心或清心安神。气郁过久，久病入络，致气滞血瘀，合用桂枝茯苓丸或桃核承气汤活血化瘀。气行则水行，气郁则水滞，聚湿成痰，则合用二陈汤燥湿化痰或五苓散化气利水。
四、医案举例
刘某，女性，38岁，2023年7月17日下午来诊，因“入睡困难1月”来诊，伴多梦易醒，口干，善太息，两胁胀闷，头晕乏力，面色少华，胃纳差，二便正常，无呕吐，无胸痛，无抽搐，月经推迟量少。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。既往史无特殊，体格检查心肺无异常体征。西医诊断为“神经官能症”。中医诊断为“不寐”，证型属“肝气郁结，肝血亏虚，虚热内忧”。以“舒肝解郁，养血安神”为治法。方以四逆散合酸枣仁汤加减。处方为：柴胡10 白芍15 枳壳10 甘草6 知母10 茯苓15 川芎10 酸枣仁25 夜交藤15 远志10 熟地15 7剂，水煎服，每日一剂。同时嘱咐适当多运动。一周后复诊诉症状明显改善，守原方治疗。
按：辨病与辨证结合是朱敏教授诊疗疾病的核心。本病案患者病位在肝，与心相关。主要病机为肝气郁结，郁久则耗血伤阴，阴虚则虚热扰乱心神，则致本病。立“舒肝解郁，养血安神”为治法，拟方以四逆散合酸枣仁汤加减，四逆散舒肝理气，酸枣仁汤养阴安神，收效较为满意。辨病辨证为先，抓住主要病机，随证加减，诊治思路清稀明确，此患者的治疗充分体现他的临床诊治思路。
【参考文献】
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