前言
2型糖尿病是由多种病因引起的体内胰岛素分泌不足或者机体无法有效利用胰岛素，从而导致血糖水平不断增高。机体长时间在高血糖状态下，微血管、神经等极容易发生病变，从而危害心脏、肾脏等器官[1]。随着我国老龄化社会结构持续发展，老年2型糖尿病患者发生率逐渐增高。老年2型糖尿病患者因年龄较大，加上对自身病情认知度较低，导致在治疗和管理上难度较高。老年2型糖尿病已经严重威胁老年人群健康。基于病证结合诊疗思想是把现代医学对病情诊断、分期、预后判断和中医辨证论治理论有效结合，从而形成（西医）-病（中医）-证-症-指标合参的新型诊疗方法，能够满足老年2型糖尿病诊疗特殊性需求。所以本文则分析基于病证结合诊疗思想探析中医治疗老年2型糖尿病诊疗特点，为老年2型糖尿病患者诊疗提供参考意见。
一、病证结合分期诊断
按照现代医学将老年2型糖尿病可分为早期、中期、晚期。
1.1 早期
老年2型糖尿病早期病程短，对认知功能损害小或者未损害，但是患者餐后血糖会增高。老年2型糖尿病临床表现为口干欲饮、食欲不振、食后腹胀、大便黏滞等症状[2]。病位主要在脾胃，病性虚实夹杂、以实为主。脾胃中焦斡旋之枢纽,生理上升降相因, 燥湿相济, 共为纳化之常。老年人群机体功能开始下降，加上饮食不节、情志内伤，所以脾胃运化失常、升降失司首当其冲，长时间则脾气虚损。在《灵枢· 口问》描述：中气不足，溲便为之变，津气不能上承于口而为渴，阴津下流小便量多而为消。所以对于2型糖尿病早期需要从脾胃入手，辨证为脾胃不和证、脾气亏虚证。
1.2 中期
老年2型糖尿病中期病程很长，会伴随认知功能损害，并且餐前，餐后血糖较高。2型糖尿病临床表现为形体消瘦、腰膝酸软、倦怠乏力、视物模糊、小便增多、大便干结等症状。病位主要在肾，病性以虚为主。2型糖尿病在中医学中为消渴范围，消渴是枯燥病，致病原因主要为气阴两虚。在《素问· 阴阳应象大论》中描述：年四十，而阴气自半也，老年肾阴精不足，加上消渴日久，津气耗伤，四肢百骸九窍失养而见诸症。所以对于老年2型糖尿病治疗需要从肾阴方面进行治疗。辨证为肺肾阴虚证、肝肾阴虚证、肾阴亏虚证。
1.3 晚期
老年2型糖尿病晚期病程较长，伴有严重的认知功能损害，并且血糖波动十分大，偶尔会发生低血糖。老年2型糖尿病晚期临床表现为畏寒肢冷、腰膝酸软、下肢水肿、口唇干燥、夜晚频尿等。病位主要在肾，病性以虚为主。阴阳互根而生，消渴阴亏日久必然及阳，肾又一身阴阳根本，又久病及肾。所以对于2型糖尿病晚期应该从肾的阴阳治疗。辨证分为阴阳两虚证、脾肾阳虚证、心肾阳虚水泛证。
二、病证结合辨证治疗
2.1 脾胃不和证
脾胃不和是脾胃纳与化、升与降、润与燥对立统一的失调。老年2型糖尿病早期合并慢性胃炎、脂肪肝等患者常为脾胃不和证。临床表现为口干、食欲不振、腹胀、腹痛、偶尔反酸、大便黏滞、舌苔较黄、脉濡等。对于老年2型糖尿病早期脾胃不和证治疗目标为健脾和胃、升清降浊。治疗方法为霍朴夏苓汤加减，主要药物为藿香、厚朴、法半夏、陈皮、猪苓、茯苓、枳壳、泽泻、佩兰等。方中藿香芳化宣透以疏表湿，使阳不内郁。厚朴、半夏能燥湿运脾，使脾能运化水湿[3]。茯苓、猪苓、泽泻能淡渗利湿于下。枳壳、佩兰、陈皮能开泄肺气于上，使肺气宣降。
2.2 脾气亏虚证
脾气不足，运化水谷精微及运化水湿功能减弱所引起，临床以纳少腹胀，便溏，疲乏为主要表现的证候。老年2型糖尿病早期合并慢性胃炎、慢性肠炎患者常为脾气亏虚证，临床表现为口干、倦怠乏力、面色蛋白、气短声低、肢体酸软、纳食少、腹胀、大便稀溏等。对于老年2型糖尿病脾气亏虚证治疗目标为补脾益气。治疗方法为参苓白术散加减，主要配方为莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、白茯苓、人参、甘草（炒）、白术、山药。参苓白术散具有益气健脾，渗湿止泻之功效。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿，作为君药[4]。配伍为山药、莲子肉，助人参以健脾益气，同时兼止泻。白扁豆、薏仁助白术、茯苓以健脾渗湿，均为臣药。佐以砂仁醒脾合胃，行气化滞。桔梗宣肺利气，通调水道，载药上行，益肺气。炒甘草健脾和中，调和诸药，为使药。所有药物合用，补其中气，渗其湿浊，行其气滞，恢复脾胃受纳和健运之职，能够解除症状。
2.3肺肾阴虚证
肺肾两脏阴液亏虚所致的病证。老年2型糖尿病早期合并慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病常为肺肾阴虚证，临床表现为口干口苦、干咳、无痰或者痰少难咯，夜间盗汗，皮肤干燥，腰膝酸软，心烦易怒，小便频数，色黄，大便干燥。对于老年2型糖尿病肺肾阴虚证治疗目标为补肺益肾、养阴清热。治疗方法为百合地黄汤加减，主要配方为：百合，生地黄、麦冬、五味子、甘草。加减：如果阴虚火旺伴随口苦，小便赤者，增加牡丹皮，滑石，知母。如果气阴两虚伴随体倦乏力，食欲降低，头晕，则增加黄芪、党参、白芍。方中百合色白入肺，养肺阴而清气热；生地黄色黑入肾，益心营而清血热；麦冬养阴生津，润肺清心；五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心；甘草调和诸药；牡丹皮凉血清热、活血化瘀；滑石清热渗湿利窍；知母清热泻火、生津润燥；黄芪补气升阳、固表止汗；党参补中益气，健脾益肺；白芍养阴敛阴，柔肝止痛[5]。诸药合用，心肺同治，阴复热退，百脉因之调和，病可自愈。
2.4 肝肾阴虚证
肝肾两脏阴液亏虚，阴不制阳，虚热内扰所致的证候。老年2型糖尿病中期伴随视网膜病变、肾病、周围神经病病变等患者常为肝肾阴虚证，临床表现为口干多饮、视物模糊、双目干涩、偶尔头晕、睡眠不佳、腰膝酸软、小便频数、尿带泡沫、脉沉细等。治疗目标为滋养肝肾、清热养阴。治疗方法为杞菊地黄丸加减，主要配方为：枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻[6]。对于头眩血压增高，加入何首乌、天麻、钩藤、石决明。对于目视昏暗，加入菟丝子、白芍、当归、 黄耆。对于眼目觉胀，加入栀子、夏枯草。枸杞子滋补肝肾、益精明目；菊花疏散风热，清肝明目，平肝阳，解毒；熟地黄补血滋阴，益精填髓；山茱萸收敛止血、补益肝肾、敛汗固脱；牡丹皮凉血清热、活血化瘀；山药补脾养胃，生津益肺；茯苓健脾祛湿；泽泻清湿热；何首乌补益精血；天麻息风止痉、祛风止痛、平肝潜阳；钩藤清热平肝、息风定惊；石决明平肝潜阳，清肝明目；菟丝子补益肝肾，固精缩尿；白芍平肝止痛、敛阴止汗；当归润燥滑肠；黄耆补气升阳，固表止汗。
2.5 肾阴亏虚证
由肾阴亏损，失于滋养，虚热内生所表现的证候。老年2型糖尿病中期伴随骨质疏松、膝骨关节病等患者常为肾阴亏虚证，临床表现为口干，神倦乏力，形体消瘦，面色晦暗，腰酸痛，关节痛，小便减少，大便干燥等。治疗目标为滋肾养阴。治疗方法为参芪地黄汤加减。主要配方：党参、黄芪、茯苓、山茱萸、牡丹皮、金樱子、 生地黄、泽泻、杜仲、地龙、山药、芡实[7]。对于胃肠不适，增加黄连和砂仁。对于血瘀，增加水蛭粉、丹参、川芎。对于贫血，增加当归、麦冬等。党参补中益气，和脾胃；黄芪补气益阳，补中益气；茯苓养心安神，健脾祛湿；山茱萸补肝舒肝；牡丹皮凉血清热、活血化瘀；金樱子固精涩肠；生地黄清热生津，凉血止血；泽泻清湿热；杜仲补肝肾；地龙清热止痉；通经活络；山药生津益肺；芡实补脾止泻。黄连和砂仁清热燥湿，泻火解毒；水蛭粉、丹参、川芎破血、逐瘀、通经。当归、麦冬养阴生津、润肺清心。
2.6 脾肾阳虚证
由脾肾阳气亏虚，温化失权，表现以泄泻或水肿为主症的虚寒证候。老年2型糖尿病晚期伴随甲状腺功能减退、慢性肾功能不全常为脾肾阳虚证，临床表现为口不渴、神情淡漠、乏力气短、肢体寒冷、胃脘、下肢水肿、小便不尽或短少、大便不成形等。对于老年2型糖尿病脾肾阳虚证晚期治疗目标为温补脾肾。治疗方法为理中汤合四神丸，主要配方为：茯苓、桂枝、白术、干姜、吴茱萸、补骨脂、五味子、诃子等[8]。茯苓利水渗湿、健脾宁心；桂枝发表解肌、温经通脉、助阳化气、平冲降气；白术健脾、益气、燥湿利水；干姜温中散寒、回阳通脉；吴茱萸散寒止痛、降逆止呕；补骨脂温肾助阳；五味子收敛固涩、益气生津；诃子敛肺；涩肠。
三、病症结合康复治疗
3.1 食疗法
中医重视饮食在防治疾病中作用[9]。在消渴治疗中，《太平圣惠》等书中描述天花粉粥、绿豆粥、猪肚粥等中医药食功效。对于老年2型糖尿病，采取食疗法能够改善症状，延缓病情进展[10]。对于老年2型糖尿病脾肾亏虚者，可选择芡实、薏苡仁。对于脾虚气弱者，可选择山药、茯苓。阴虚内热心烦、失眠者，可选择百合、莲子等。
3.2 运动法
中医运动法较多，能够降低老年2型糖尿病并发症。中医运动法常见的有太极拳、八段锦、五禽戏等。中医运动法是将中医基础理论和传统哲学文化、阴阳五行、武术等理论糅合为一体的有氧运动方法，动作较为平稳缓慢，更加适合老年2型糖尿病患者，能够在改善血脂、血糖、胰岛素功能基础上，促使患者身心得到调节，生活水平得到增高。
结言
综上所述，基于病证结合诊疗思想，首先按照现代健康状态对疾病进行分期，再以中医理论为中心辨证施治，结合康复方法，能够加快患者病情康复，提高生活水平，值得推广采纳。