原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC），是全球常见的恶性肿瘤，我国发病人数占全球的46.7%[1]，近年来发病率及死亡率均呈上升趋势[2]。最有效的治疗方法为手术切除，目前临床首选腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）其安全性及有效性得到了充分验证[3]。腹腔镜肝切除术（Laparoscopic Hepatectomy,LH）为我国腔镜肝切除术的全面快速发展奠定了坚实的基础。在近30年的发展历程中，LH的手术难度不断攀升，在同道的苦心专研下，其手术适应证也更加广泛。Ciria等检索并分析了世界范围内超过9000例的腹腔镜肝脏手术发现，LH的手术指征与开腹手术相当，在经验丰富的外科医生主刀的前提下，开腹可完成的肝脏手术在腹腔镜下几乎都能完成。同样，中国临床肿瘤学会于2020年发布的原发性肝癌诊疗指南提出，在原发性肝癌的治疗中，在患者对腔镜和开刀都没有禁忌证的前提下，选择腹腔镜还是开腹手术两者的预后无显著差异。在不断探索中，既往有临床研究者发现于肝左外叶的肿瘤是腹腔镜切除的最优选择，但随着临床经验的丰富和技术器材的不断革新，对于手术难度较大的肝尾状叶切除、肝Ⅶ、Ⅷ段切除也逐渐被常规开展。LH正以它不会增加死亡率，术中失血量更少、短期并发症更少、住院时间更短等优势，逐渐成为了原发性肝癌的首选治疗手段。随着医保DRGs付费模式的实施[4]，及快速康复的开展，对医疗技术水平和护士照护能力，提出了更高的要求。护士主导的护理模式是以护士占据主体地位的护理模式，将被动护理转变为主动护理，根据患者的病情特点和具体护理要求，针对性地设计每例患者的护理方案和等级，将护理方案制订得更加合理、可靠。2021年01月至12月，肝胆外科对腹腔镜肝切除患者实施了以护士主导的护理模式，取得满意效果。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2021年01月至12月在肝胆外科首次行腹腔镜肝切除患者，共120例作为研究对象。已通过医院伦理委员会审批，可应用于临床研究。其中：男87例，女33例，年龄29～70岁，平均（51.4±8.8）岁。中国肝癌分期方案[5]（China livercancer staging，CNLC）：Ⅰa期57例，Ⅰb期38例，Ⅱa期25例。将患者用随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。2组患者一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。纳入标准：（1）原发性肝癌的诊断符合2019年国家卫健委医政医管局颁布的《原发性肝癌诊疗规范（2019版）》关于原发性肝细胞癌的诊断标准[6]；（2）腹部超声、CT、核磁共振成像等影像学或病理学证实为肝癌；（3）肝功能Child-Pug分级B级及以上；（4）年龄18～70岁；（5）能使用电子通讯设备，信息化交流无障碍者；（6）自愿参与本研究。排除标准：（1）多个肿瘤；（2）有转移病灶；（3）非首次手术；（4）凝血功能异常，合并严重基础疾病；（5）存在其它手术禁忌症；（6）无法进行信息化交流。本研究过程中患者可随时退出，无退出者。
1.2 方法
（1）对照组：对患者实施常规整体护理模式（术前、术中、术后）；（2）观察组：在对照组的基础上实施护士主导的护理模式：建立以护士为主导的多学科医疗团队和微信群，共10名团队成员。多学科联合制作腹腔镜术前全身评估导航手册及围手术期健康宣教视频。护士参加全面系统地培训，学习腹腔镜肝切除围手术期医疗护理知识，并考核通过。院前确诊为原发性肝癌，需行腹腔镜肝切除术患者，护士为其建立个案管理档案；发放术前全身评估导航手册，询问患者有无基础疾病（如高血压、糖尿病等）及控制情况，指导患者完成相关检查，将阳性结果汇报至微信群，多学科联合会诊，进行术前风险筛查，护士全程追踪处置进度及结果，快速完善术前准备。入院后对患者及家属进行围手术期健康宣教，通过视频、展板、图文等形式学习术后康复相关知识并掌握，医护患陪共同制定术后康复计划[7]。患者术后安全返回病房6 h后，医疗团队根据患者生命体征及腹腔引流等情况，采取早期进食、早期活动、早期拔管、早期康复等个体化干预措施。
1.3评价指标
（1）比较2组患者术前术后肝功能指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）；（2）比较2组患者术后并发症（出血、胆漏、腹水、腹胀）；（3）比较2组患者术后下床活动时间、进食时间、肛门排气排便时间、拔出腹腔引流管时间、住院时间；（4）比较2组患者术后3 d疼痛评分、自理能力评分、医护满意度。
1.4统计学处理
经双人核对将资料录入数据库，采用SPSS26.0软件进行系统分析。计量资料以(x̄±s)表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术前术后肝功能指标比较
两组患者术前肝功能指标差异无统计学意义（P>0.05），但术后观察组肝功能各项指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
表1 两组患者术前术后肝功能指标比较(x̄±s)
注：与对照组比较，＊P<0.05
2.2两组患者术后并发症比较
两组患者术后并发症比较中，除胆漏发生例次无统计学意义外，其余指标差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 两组患者术后并发症比较(n)
注：与对照组比较，＊P<0.05
2.3两组患者术后下床活动时间、进食时间、肛门排气排便时间、拔出腹腔引流管时间、住院时间比较
2组数据比较中，观察组患者术后下床活动时间、进食时间、肛门排气排便时间、拔出腹腔引流管时间、住院时间均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组患者术后下床活动时间、进食时间、肛门排气排便时间、拔出腹腔引流管时间、住院时间比较(
±s)
注：与对照组比较，＊P<0.05
2.4两组患者术后3 d疼痛评分、自理能力评分、住院医护满意度比较
两组数据比较，观察组患者术后3 d疼痛评分、自理能力评分、出院医护满意度均优于对照，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4 两组患者术后3 d疼痛评分、自理能力评分、住院医护满意度比较(x̄±s)
注：与对照组比较，＊P<0.05
3讨论
肝脏是人体最大的消化腺，它具有双重血供的独特结构，其中1/3的血供来自肝动脉，2/3血供来自门静脉，同时肝脏内还存在复杂的胆道系统，这些解剖学特征决定了LH是腹腔镜外科中的难点，术中出血污染操作视野止血困难、操作空间有限、器械无法传递真实触感、胆瘘、气体栓塞等较难控制的并发症，是临床外科医生开展LH的常见障碍。随着医疗微创技术的不断发展和创新，腹腔镜肝切除术广泛应用于临床[8]，在国家大力推行按疾病相关分组（diagnosis related groups，DRGs）医保支付形势下[9]，如何利用最低的医疗成本获取最大的医疗效果是笔者亟需解决的问题。陆军军医大学第二附属医院肝胆外科以护士为主导的护理模式，是在多学科联合指导下实施的，是安全可行的。护士全程关注患者的检查进度及结果，院前利用全身评估导航手册，完善术前风险评估，节省术前准备时间。患者及家属在术前，通过护士讲解、观看视频及图文手册等多样化的宣教形式，掌握术后的康复知识；术后6 h[10]，护士即实施康复计划。护士主导的护理模式，对护士提出了更高的要求，必须具备扎实的专业知识、熟练的操作技能、良好的沟通协调能力，主动的服务意识，全过程参与患者的治疗与护理，全面掌握患者病情，及时发现问题，早期干预并实施个性化指导。本研究显示：采用护士主导的护理模式对腹腔镜肝切除患者在饮食活动管理、疼痛控制、胃肠道功能恢复、提高患者自理能力及医护满意度方面明显优于对照组。
综上所述，护士主导的护理模式，从院前至出院对患者实施全程管理，按需及时个性化调整治疗护理方案，让患者获得优质的医疗护理服务，实现患者快速康复，值得临床开展和研究。