按照香港医管局制定的不良事件分级标准[1]，根据护理不良事件范围界定， “护患沟通不良”属于一级条目护患沟通相关问题中的二级条目。目前，我国医患关系日趋紧张，医患矛盾已是所有医疗卫生机构所面临的突出问题。经分析医患矛盾发生的原因发现，不良的医患沟通往往是主要因素之一。因此，提高医护人员的沟通能力，提升医疗服务质量，利于减少医患矛盾[2]，从而降低护患沟通不良的发生率。根本原因分析及行动（root cause analysis and actions，RCA²）是美国国家患者安全基金会（NPSF）于2015年首次提出［3］，以根本原因分析法（RCA）为基础，对已发生的不良事件进行事务分析，从而找出原因，并采取相应行动的过程［4-6］，目的是避免类似不良事件再次发生。本文对我院1例医患矛盾不良事件进行RCA²分析，现报道如下。
1 事件回顾
2021年2月26日下午14:30，某男性患者及其家属来我科办理入院手续，办公护士按入院常规，要求患者提供7日内核酸阴性报告，因患者为本院当日办理出入院患者，核酸报告在前一科室存档。办公护士建议患者前往原科室复印核酸报告后办理住院，患者不予以理解，不愿意前往。因当日办理住院人员较多，办公护士告知患者为其留好床位，建议家属前去原科室复印核酸报告后再予以办理入院。患者情绪激动，与护士进行争吵，指责医院流程及规章不合理。医生听见争吵，前往护士站进行调解。患者言辞激烈，并在言语中进行人身攻击，医生转身离开，患者及家属不依不饶，在此情况下医生与患者再次发生争执。15:00患者及家属离开病房，前往医务处进行投诉。15:20患者办理了退院手续，离开医院。
2 RCA²运用
应用决策树对该事件进行判定，通过头脑风暴法，对事件进行分析，发现该事件非蓄意所为，实际是科室出入院流程不完善、医护人员缺乏语言沟通技巧、疫情特殊时期下医院未明确下达出入院办理管理规定，其他人员在类似事件中也可能发生类似情况，确定事件属于系统原因，可以进行RCA²分析。
2.1组建RCA²小组
02月27日上午组建RCA²小组，组员包括病区主任、病区护士长、护理组长和其他护士，总计6人。所有组员均已接受RCA²相关知识培训，并明确各自分工与职责。制定活动计划，每周召开一次小组会议。
2.2收集资料
采取访谈法，于02月27日下午与内科医生、内科护士、当事医护人员、当日值班其他护士、门诊办理入院的相关人员、医务处值班员及患者等进行访谈。查看患者住院病历有无核酸报告，医院是否有明确的规定，相关科室所说的情况是否属实等资料。通过以上资料收集了解事件经过，并根据时间节点还原事实。见表1。
表1
2.3 查找近端原因
通过表1将整个事件重要节点按照时间顺序罗列出来，结合前期访谈及资料等，发现问题节点，经过小组成员讨论，根据瑞士奶酪理论思考模式［7］，运用头脑风暴法,绘制鱼骨图进行要因分析，找出近端原因。①内科护士未及时进行出院宣教，医生未提供医保所需资料；②本科护士无效沟通，行事欠缺灵活性，医生欠缺同理心，患者情绪积累，抗拒沟通；③访谈人员发现，医院暂未明确疫情防控期间出入院相关规定，临床科室执行困难。④出院患者较多，出院核算窗口安排不合理。⑤出入院手续繁琐，患者等待时间长，情绪爆发。见图1。针对近端原因立即制定干预措施：及时与科室的医生和护士进行沟通，对发生的问题进行剖析，对处理问题的方式方法上给予合理化意见指导；向上级部门反映：对于疫情防控期间本院办理出入院的此类患者，并未出具明确规定，各个科室执行不统一，流程存在漏洞。
2.4 确认根本原因
在发现近端原因的基础上，RCA2小组成员采取五问法，对近端原因进行分析，找出问题的根本原因：①内科护士未及时进行出院宣教，医生未提前提供所需资料，真因为医护观念差异，未由传统主动被动型转变为共同参与型；② 本科护士无效沟通，处事欠缺灵活性，医生欠缺同理心，患者情绪积累，抗拒沟通，真因为医护严格遵守相关规章制度，徒有机动性欠缺灵活性，缺乏沟通技巧，出院标准化流程繁琐；③医院未明确疫情防控期间相关规定，临床执行困难。真因为疫情特殊时期，制度下达后，临床未及时根据制度的合理性进行反馈。
2.5 拟定改善计划
于03月改善计划的负责人RCA²小组成员，针对3项根本原因分别制定出改善计划：①加大沟通技巧培训力度；②落实优质护理服务；③医院完善出入院办理制度。03月10日开始实施计划。
2.6实施改善计划
2.6.1加大培训力度：加强文化素质培养、服务意识教育，同时不断深化“以病人为中心”的理念及专业内涵建设。每月科室组织“畅言日”，大家畅所欲言，推荐沟通技巧相关书籍，分享读书心得。科室根据专科情况特点，运用CICARE与HEART沟通模式服务于患者整个医疗过程中，包括医护晨会和床边交接班时、新患者入院时、护士电话沟通时、护理操作失败有纠纷时、患者对治疗费用有疑问时、患者出院时等，建立规范的沟通程序[8-9]。
2.6.2坚持以人为本，落实优质护理服务：细化出入院流程，科室制定了出院“一站式指引卡”，标有出院流程及指示图标，还有入院“温馨提示卡”。使患者更好地接收有效信息，方便办理出入院。针对转科、办理出入院的患者，在其离开科室前，复印好核算报告等，资料准备齐全，方便患者后续的治疗。
2.6.3医院完善疫情防控期间出入院制度，针对疫情防控期间，患者当天办理出入院或转科，应携带：（1）入院押金发发票、出院记录（2）入院通知书（3）患者在出院科室的核酸报告复印件。
2.7对策效果评价
①患者出入院宣教内容掌握率达98%；②患者满意度测评，满意率达98%以上；③患者出入院资料完善，科室之间交接顺畅；④在制度的成熟下，各流程进行更加顺畅，减少了不必要的纠纷。
3 讨论
我们发现大多数“无过失纠纷”的发生往往是因为言语沟通或服务态度造成的，而这往往都是可以预防的。不良的医患沟通是导致医患不良事件发生的重要因素之一，因此及时有效地分析，改进护理缺陷是对不良事件最好的整改措施。RCA²是一种有效的方法，它的使用使问题的焦点集中在系统、流程等，而非个人执行上的咎责，通过找出系统和流程的缺陷加以整改，在不良事件中的改进作用日益明显[10]；RCA²针对现有问题持续改进护理质量,减少了医疗矛盾，提升了患者满意度。通过RCA²管理方法的措施，找出事件发生的根本原因，制定出相应的改进措施，不断改进护理工作流程和制度，更好的应用于临床护理工作。
参考文献
[1]杨莘,王祥,邵文利,等.335起护理不良事件分析及对策［J］.中华护理杂志,2010,45(2):130-132.
［2］孟彦,武素珍,张圆,左力,赵建荣.提高低年资医护人员医患沟通能力的探讨［J］.医学与哲学，2020，41（20）：67-70.
［3］RCA²improving root cause analyses and actions to prevent harm. National Patient Safety Foundation［DB/OL］. First online publication 6.16.2015. http：//www.npsf.org/.
［4］杨勤荧.根本原因分析法在护理实践中的应用［J］.中国护理管理，2012，12（1）：17-19.
［5］蔡 丽，温 峥，申 芳，等 . 根本原因分析法在护理安全管理中的应用效果［J］. 中 国现代护理杂志 ，2016，22（2）： 268-271.
［6］张 伟，徐玉芝，张继芝，等.RCA²在护理不良事件分析中的应用［J］.中国护理管理 ，2017，17（10）：1379-1383.
［7］安秀琴，徐建萍.基于瑞士奶酪模型对我国护理安全管理的思考［J].护理研究，2010，24（8）：1975-1996.
［8］CICARE标准化沟通联合快速康复外科护理在前列腺癌根治术后患者中的应用［J］.齐鲁护理杂志2020，2（26）：27-29.
［9］宋剑平，金静芬，俞申妹，等．六步标准沟通流程在提高护士沟通能力中的应用研究[J]．中华护理杂志，2017，52 (1)：63-66．
[10] 徐应玲，张妍，严园.RCA²在跌倒患者不良事件中的应用[J].东南国防医药，2019（2）：211-212.