剖宫产是常见分娩手段，既能解决胎位异常、超巨大儿、骨盆狭窄等分娩问题，挽救母婴生命，也能一并处理浆膜下子宫肌瘤、妊娠合并巨大卵巢肿瘤等腹腔疾病，但是术后容易形成疤痕子宫^[1-3]，当再次妊娠时极易出现子宫破裂、子宫切除、大出血等严重并发症，威胁生命安全，所以如何评估剖宫产后再次妊娠孕妇有无子宫疤痕破裂，成为挽救孕妇生命、保留生育能力、减少并发症的关键^[4]。近年来，超声技术逐渐被应用在妇科领域，该法不仅可以监测胎儿生长情况，也可以检查孕期母体子宫与附件^[5]，不过关于腹部超声能否有效诊断剖宫产后再次妊娠子宫疤痕破裂尚有争议。本文选择2021年1月—2022年7月的48例剖宫产后再次妊娠至中晚期孕妇，就腹部超声应用在剖宫产后再次妊娠子宫疤痕破裂诊断中的临床价值展开分析。

1 资料与方法

1.1一般资料

纳入2021年1月—2022年7月的48例剖宫产后再次妊娠至中晚期孕妇，其中：年龄22～43岁，平均年龄（32.9±5.6）岁，孕周35～41周，平均孕周（38.1±1.7）周，前次剖宫产至再次剖宫产时间2～6年，平均时间（4.0±0.4）年。

纳入标准：①均行剖宫产手术；②依从性良好；③意识清晰；④知情且接受研究方法。

排除标准：①严重恶性肿瘤、癌细胞扩散者；②全身性感染者；③重要脏器功能缺损者；④凝血障碍、血液系统疾病者；⑤妊娠期高血糖或高血压者。

1.2方法

全部入组者剖宫产术前均行腹部超声检查，包括：（1）仪器：VINNO G65 （国产） 探头频率3.5-6.0MHz；（2）检查前：详细告知孕妇检查目的、方式、范围，了解末次月经时间、盆腔手术史、孕产次数、孕前检查等情况，以及询问前次剖宫产时间、有无羊水过多、分娩孕周、产后有无出血或感染等，另外，嘱咐孕妇检查前禁食，充盈膀胱；（3）检查时：在耻骨联合上方扫查子宫前壁下段，采用纵切面，并且从左至右扫查，了解下段肌层状况，以及寻找最薄部位，放大后测量厚度，同时若观察到局部肌层缺失，也需测量长度，另外，将探头旋转90°，再次横面扫查子宫前壁下段，测量最薄部位厚度，以及测量局部肌层缺失宽度；注意纵、横切面均至少测量3次，最终测量结果取平均值。

腹部超声检查12h后实施剖宫产术，期间观察子宫切口疤痕，测量最薄部位肌层疤痕厚度、肌层缺失范围。

1.3观察指标

将检出情况、诊断符合率作为观察指标。（1）检出情况：观察且记录腹部超声、手术检查下子宫前壁下段肌层缺陷厚度、肌层缺失范围、子宫破裂及不全破裂例数；（2）诊断符合率：参照手术结果，计算腹部超声在肌层缺陷、肌层缺失方面的诊断符合情况，其中：①肌层缺陷：以肌层最薄部位厚度不足1.0mm为标准；②肌层缺失：一是子宫破裂（局部浆膜层回声连续性中断，局部无肌层显示），二是子宫不全破裂（浆膜层连续，局部肌层显示不清楚）。

1.4统计学方法

以SPSS23.0分析数据，检出情况、诊断符合率以率（%）表示，行x2检验，P<0.05提示数据差异有意义。

2 结果

2.1分析检出情况

（1）腹部超声：超声见29例子宫前壁下段疤痕厚度<1.0mm，肌层缺失最小范围10mm×10mm，最大范围95mm×72mm，以及子宫破裂3例、子宫不全破裂20例；（2）手术结果：术中见24例子宫前壁下段疤痕厚度<1.0mm，肌层缺失最小范围11mm×11mm，最大范围98mm×74mm，以及子宫破裂4例、子宫不全破裂16例。

2.2分析诊断符合率

（1）肌层缺陷：超声符合率为82.76%（24/29）；（2）肌层缺失：超声符合率为86.96%（20/23）。

3 讨论

剖宫产是重要的分娩方式，可以缩短生产时间，避免因孕妇体质较差、自然分娩时间过久而出现胎儿缺氧情况，同时也能一次性处理腹腔内其他问题，避免二次疼痛，有助于解除孕妇及胎儿危急状态，降低孕妇及围产期婴儿死亡率，但是剖宫产术中需要使用麻醉药物，可能出现头痛等“后遗症”，并且剖宫产对子宫的伤害与影响无法预估，而受自然分娩助产收费价格低、法律不健全、医护人员思想观念守旧、孕妇及家属盲目跟风等因素的影响，使得剖宫产率居高不下，同时随着我国生育政策的调整，剖宫产率持续升高，尤其是剖宫产后再次妊娠率升高，极大地提高了子宫破裂风险^[6-7]。子宫破裂是产科严重并发症，常出现在妊娠期或分娩期，具有预后极差、病情进展迅速等特点，与下述因素有关，包括：（1）梗阻性难产：例如头盆不称、巨大胎儿、骨盆狭窄、软产道异常等，容易因胎先露下降受阻时子宫强烈收缩而使得子宫下段伸展变薄，从而出现子宫破裂；（2）子宫手术疤痕破裂：例如子宫破裂穿孔修补术疤痕、剖宫产疤痕、子宫矫形手术疤痕等均可能会破裂；（3）子宫收缩药物不当：若是分娩前未合理使用子宫收缩药物，容易因子宫过强收缩而导致子宫破裂，并且当孕妇合并多次刮宫、子宫畸形、严重宫腔感染、高龄等因素时，再不合理使用子宫收缩药物，更易出现子宫破裂事件；（4）胎盘植入：例如多次刮宫史、人工剥离胎盘史、多产妇、宫腔感染史等因素均会损伤子宫内膜和（或）肌壁，待胎盘植入后便会造成子宫破裂；（5）产科手术损伤：例如臀位牵引术、高位产钳等操作不慎也可导致子宫下段损伤、破裂。近年来，随着国民健康意识的增强、围产期保健工作的落实，产科损伤、宫缩药使用不当、梗阻性难产等造成的子宫破裂逐渐减少，但是剖宫产及剖宫产后再次妊娠病例不断递增，使得疤痕子宫破裂仍是不容忽视且较为迫切的问题。剖宫产术后再次妊娠导致子宫疤痕破裂通常与剖宫产次数（多次剖宫产术会加重子宫损伤程度，提高组织粘连可能，导致原切口疤痕纤维化，影响切口愈合）、妊娠间隔时间（剖宫产术后过早妊娠容易提高子宫破裂风险）、胎儿体重（胎儿体重过大会增加子宫容量，使得肌层更为薄弱，并且巨大儿会造成胎先露下降受阻，诱发强烈宫缩，出现梗阻性子宫破裂）等因素有关，严重威胁母婴生命，所以必须监测剖宫产后再次妊娠孕妇有无子宫疤痕破裂，以便及时采取解决对策。当前临床可以通过实验室检查、胎心监护、影像学检查等诊断剖宫产后再次妊娠子宫疤痕破裂，其中实验室检查以动态监测血常规与凝血功能、3P实验等为主，可以评估失血量，便于医师及时处理，不过具有创伤性；胎心监护通过评估子宫强烈收缩等对胎心率的影响，亦能评估子宫疤痕破裂风险，不过诊断效果有限；而在多种影像学检查方法中，超声由于兼具经济性、方便性、无创性，在妇产科领域得到广泛推广^[8]，不过关于其能否有效诊断剖宫产后再次妊娠子宫疤痕破裂尚有一定争议。

本次研究表明，腹部超声对诊断剖宫产后再次妊娠子宫疤痕破裂有较好效果，表现在：腹部超声在诊断肌层缺陷方面的符合率为82.76%，在诊断肌层缺失方面的符合率为86.96%，与徐欢^[9]学者的报道一致，其将84例剖宫产后再次妊娠中晚期孕妇纳入研究，并且将术前腹部超声结果纳入研究组，而将手术诊断结果纳入对照组，结果显示研究组肌层缺失、肌层缺陷检出率与对照组对比，差异无统计学意义，亦提示腹部超声能够有效诊断剖宫产后再次妊娠子宫疤痕破裂，识别疤痕先兆破裂情况，为临床诊治提供参考依据，分析原因：一般情况下，子宫疤痕破裂并无明显先兆症状，尤其是子宫不完全破裂时子宫浆膜完整性强、出血少，更难有效诊断。本次对全部入组者实施术前腹部超声检查，由于超声仪器分辨率有所提高，可以清晰显示细微结构，而且既往临床认为妊娠中晚期子宫前壁下段显著隆起，实施超声探查时因声束基本平行与下段肌层走行，使得下段肌层难以显影，而近年来的实践发现通过调整探头放置角度、适当充盈膀胱、增加声束与子宫前壁下段夹角，能够有效解决此问题，取得满意的子宫前壁下段肌层显影，若是少数患者无法清晰显影，也可配合经阴道超声检查^[10]。另外，腹部超声能够有效分辨非孕期、孕早期剖宫产后子宫前壁下段疤痕位置，并且检测肌层疤痕厚度，预估剖宫产后再次妊娠时子宫破裂风险，即随着局部肌层厚度变薄，孕晚期出现破裂风险提升，而随着孕周延长，子宫前壁下段疤痕部位肌层厚度降低，所以往往难以分辨孕中晚期子宫前壁下段疤痕，而从本组病例来看，肌层缺陷、缺失均出现在疤痕区域，以及腹部超声诊断符合率较高，所以笔者认为尽管腹部超声难以精准定位剖宫产后再次妊娠至中晚期孕妇子宫疤痕位置，但是运用腹部超声监测子宫前壁下段疤痕区域仍有重要意义，亦有助于及时发现疤痕破裂、先兆破裂。从而及时采取干预措施，此时精确定位疤痕位置已无实际临床意义^[11]。此外，若是术前腹部超声显示局部肌层回声中断，不过手术显示局部肌层较薄，不过未见宫腔内容物或胎发，可能与腹部超声扫查时肌层张力过高、子宫收缩有关，疤痕部位肌层受牵拉变薄而使得扫查时腹部超声未见明显肌层回声，当然，也可能是因为腹部超声分辨率有限，所以未能有效显示菲薄肌层。最后，腹部超声检查具有快捷、简便、费用少、耗时短、不存在创伤、无感染、动态实时监测、不影响胎心监测、孕妇接受度高等优势^[12]，所以临床应用价值较高，不过考虑到本研究入组病例偏少，可能影响结论可靠性与有效性，今后尚需改进。

综上所述，由于对剖宫产后再次妊娠孕妇实施腹部超声检查，可以准确评估子宫疤痕破裂，降低围产期风险，保障母婴安全，加之能够实时、动态监测，具有推广价值。

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