子宫内膜间质肿瘤（EST）比较少见，其发病率占全部子宫肿瘤的比例不足2%，是第二类常见的子宫间叶性肿瘤[1]。绝大多数来源于子宫，极少数可在子宫外原发，可能来自异位的子宫内膜。WHO(2002)女性生殖系统肿瘤分类根据EST临床病理特征并结合分子遗传学将其分为子宫内膜间质结节（ESN）、低级别子宫内膜间质肉瘤（LGESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤（HGESS）和未分化子宫肉瘤（UUS）[2]。其中30%-80%低级别子宫内膜间质肉瘤具有特征性JAZF1基因易位[7]。低级别子宫内膜间质肉瘤约占子宫肉瘤的20%左右，具有明显的子宫内膜间质分化和温和的细胞核特征。低级别子宫内膜间质肉瘤高发年龄在绝经前，在年轻女性中及其罕见。2019年5月我院收治1例24岁患者，四年后发生肺及胸腔边缘转移，现汇报如下。
病历资料
患者 女性，28岁，四年前因阴道大量出血，刮宫诊断为子宫内膜间质肉瘤行全子宫切除术。自诉患者平素月经规律，月经量中等，无痛经。2019年年初开始无明显诱因出现痛经，并呈进行性加重，伴经量增多，经期延长，周期无明显变化。其后症状逐渐加重，伴有尿频尿急不适，2019年5月因“阴道大量出血”就诊我院，盆腔MRI平扫+增强示“子宫后壁占位，考虑恶性肿瘤可能，患者要求外院进一步检查，予签字出院。患者2019年06月至外院就诊，予输血纠正贫血，并建议患者手术治疗，患者拒绝，要求药物治疗，予醋酸亮丙瑞林皮下注射治疗3针，无明显疗效。患者2019年10月再次出现阴道大量出血，伴血块，尿频、尿急症状较前加重，无下腹痛，再次来我院就诊，住院治疗。妇检：阴道畅，见大血凝块；宫颈扩张，宫口大血凝块堵塞；子宫后位，增大约孕3月大小，质硬，压痛，并行诊刮术，诊刮病理示：（宫腔）见增生的间质细胞及丰富的血管，并见大量凝血组织，考虑间质肉瘤。拟子宫体切除术，术中冰冻病理诊断示：（子宫体）子宫内膜间质肉瘤。遂行全子宫切除+双侧卵巢囊肿剥除+双侧输卵管切除术，术后病理提示：子宫间质肉瘤，肿块大小9*8*7cm，侵犯子宫全层，表面出血、坏死。我院妇科建议至上级医院行放化疗，遂患者至上海医院就诊（具体不详），就诊后予口服药物治疗（具体不详），未行放化疗，后患者未重视，未定期复查。
2023年6月，患者夜间因腰痛至我院就诊，查全腹CT提示子宫术后，上方可疑结节灶，周围脂肪间隙模糊，盆壁多发淋巴结。胸部CT平扫+增强：结合病史考虑双肺多发转移瘤。遂在超声引导下行左侧胸腔边缘低回声穿刺活检，组织条术后送病理检查示：（左胸腔边缘）间皮下见少量弥漫成片的卵圆形细胞，核较小，结合病史及免疫组化考虑低级别子宫内膜间质肉瘤转移。
检查与结果
患者女性，2019年24岁时因阴道大量出血，刮宫诊断为子宫内膜间质肉瘤行全子宫切除术。2023年6月28岁时双肺多发肿块（左下图所示CT检查），左侧胸腔边缘肿块（右下图所示超声检查），行胸腔边缘肿块穿刺活检。
2019年10月送检全子宫，子宫肌壁增厚呈结节样，局部息肉样突起，表面糜烂。显微镜下见肿瘤呈舌样及条索状在子宫肌层内不规则浸润性生长（图 A），肿瘤细胞卵圆形及短梭形，胞浆少，细胞比较温和，类似于增生期子宫内膜间质细胞，可见成簇的螺旋小动脉（图B），可见侵犯脉管（图C），局部见少量子宫内膜样腺体（图D）。分子检测：（子宫肿块）JAZF易位。结合免疫表型诊断为：（子宫肿块）伴有内膜样腺体的低级别子宫内膜间质肉瘤。
2023年左胸腔边缘肿块穿刺组织病理检查示：（左胸腔边缘穿刺组织）间皮下见少量弥漫成片的卵圆形细胞，核较小，细胞温和，见薄壁小血管（图E）。结合病史及免疫组化符合低级别子宫内膜间质肉瘤转移。
免疫表型示：两次标本CD10均弥漫强阳性（图F），ER及PR均呈阳性，CyclinD1及CD117均呈阴性，Ki67均<10%。子宫标本Caldesmon阴性，β-catenin少量核阳性。穿刺标本SMA阴性。
图A.2019年标本：肿瘤细胞呈舌状浸润子宫肌层； 图B.2019年标本：子宫肿瘤细胞内成簇螺旋小动脉； 图C.2019年标本：子宫肌层脉管内见瘤栓；
图D.2019年标本：子宫肿瘤细胞内见子宫内膜样腺体； 图E.2023年标本：左胸腔边缘穿刺组织镜下呈温和的卵圆形细胞； 图F.2023年穿刺组织示CD10弥漫强阳
讨论
2018年国际妇产科联盟妇科报告指出低级别子宫内膜间质肉瘤高发年龄在40至55岁，半数以上患者发病时处于绝经前，在年轻女性中及其罕见，偶尔发生于青少年和儿童。王迎春等[4]报道，子宫内膜间质肉瘤临床表现为异常阴道出血、盆腔或腹部疼痛，偶尔可没有症状。邓凤莲等[5]报道子宫内膜间质肉瘤患者超声检查特征主要为子宫增大。在某些病例肿瘤可突出于子宫颈外口。本例患者无明显诱因出现痛经，并呈进行性加重，伴经量增多，经期延长。入院时查体子宫如孕3个月大小。
子宫内膜间质肉瘤可以显示宫腔内及子宫肌壁间的肿块，常常结节状或弥漫浸润子宫肌层。镜下肿瘤通常累及子宫内膜，不规则舌样浸润子宫肌层。肿瘤细胞丰富，形态较一致，卵圆形或梭形，类似于增生期子宫内膜间质细胞。可见成簇的小动脉，肿瘤常常围绕小动脉排列，核分裂通常较低。子宫内膜间质肉瘤还可以伴有粘液变、腺管样、蜕膜样及平滑肌分化、螺旋小动脉玻璃样变性等[6]。低级别子宫内膜间质肉瘤CD10、ER及PR常常弥漫强阳性，不表达平滑肌标记，出现平滑肌分化时可部分表达SMA、desmin、h-caldesmon。高级别子宫内膜间质肉瘤常不表达CD10，CyclinD1弥漫强阳性[7]。
ERt(7;17)(p21;q15)易位导致的JAZF1-SUZ12基因融合是子宫内膜间质肿瘤最常见的遗传学特征。位于第二位的常见分子改变是t(6;7)(p21;p15)，产生JAZF1-PHF1融合基因，这种情况与可能与伴有性索样形态有关。还有一些报道较少，如EPC1-PHF1、MAF-PHF1等[7]。
本例患者病理诊断有形态学的依据，有免疫表型的支持，与临床症状不矛盾，有基因的异常，低级别子宫内膜间质肉瘤诊断明确。但要注意与子宫内膜间质结节、未分化子宫肉瘤、上皮样平滑肌肿瘤、腺体稀少的腺肌症、腺肉瘤等鉴别。
低级别子宫内膜间质肉瘤5年生存率达到90%以上，复发率约25%左右。偶可见远处转移，转移部位可以为卵巢和肺[8]。本病例双肺多个转移结节，左胸腔边缘转移灶。YOON 等[9]研究表明，双附件切除与无复发密切相关，2018FIGO癌症报告[10]，推荐低级别子宫内膜间质肉瘤手术方式为全子宫加双侧输卵管、卵巢切除，故绝经后或无生育需求的女性，多建议行全子宫+双附件切除。本例年轻患者行全子宫+双侧输卵管+双侧卵巢囊肿剥除术，加之患者没有按医生要求积极规范治疗及复查，增加了肿瘤复发的风险。
总之，低级别子宫内膜间质肉瘤是低度恶性肿瘤，临床病程缓慢，预后相对较好，I期患者5年生存率可达90%，但复发风险高。低级别子宫内膜间质肉瘤是一种激素敏感肿瘤，雌激素受体和孕激素受体强表达，辅助雌激素治疗可以降低复发风险。精准治疗的前提是精准诊断，根据肿瘤的临床特点、组织学形态、免疫表型，结合分子特征对子宫内膜间质肉瘤做出准确的病理诊断，是病人获得精准治疗的前提，也是判断病人预后的重要因素。
参考文献：
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