灰阶超声对肝脏局灶性病变鉴别诊断存在困难，尤其是病灶直径小于3mm结节。早诊断/早治疗对于临床还有病人尤其重要，这关系到病人的治疗及愈后。超声造影最近几年应用于临床，通过注入对比剂（微泡），观察病灶强化方式，根据其强化特点/方式对疾病进行定性诊断[1-2]。本文回顾性分析8年内80例小结节病灶经超声造影检查，分析超声造影检查对肝内小结节鉴别诊断的价值。
1、对象与方法
收集我院2008-2016年80例肝内小结节患者，年龄30-70岁，男性45例，女性35例。肝内小结节43例位于肝右后叶下段，20例位于左叶。肝尾叶10例，7例位于肝右前叶。灰阶超声低回声结节50例，高回声结节20例，等回声10例。结节大小均小于3mm。所有患者均行超声造影。
1.1仪器与方法：
采用GE 彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率2.0-5MHZ，造影剂：微泡直径2.5um，（SonoVue),意大利 Bracco 公司），先在彩超模式探及病灶，纵/横/矢状切，多方位观察结节，观察其血流情况，5ml生理盐水溶解造影剂，混匀，经肘前静脉团注2-4ml/次。在灰阶超声造影软件下，实时观察小结节内部强化情况，动脉期（50-60S），静脉期（60-70S），静脉期-延迟期至120S。观察三期小结节内部血供情况。
1.2数据分析
采用SPSS11.0软件计算。
2 结果
80例小结节，30例低回声结节呈现典型的‘快进快出征’即动脉期病灶明显强化，门脉期快速消退。20例病灶欠均匀强化，周边可见晕环，呈牛眼征。30例病灶动脉期呈不均匀强化，呈“花斑样”强化，门脉及延迟期消退不明显。
超声造影诊断30例为原发性小肝癌，20例为转移瘤，30例病灶诊断为肝脏良性占位（血管瘤/肝腺瘤/肝脏局灶性结节增生)。病理结果：30例超声诊断为原发性小肝癌结节术后病理皆为恶性，准确率100%，20例转移瘤灶，随访3-6个月，经CT/MR检查，病灶数量增大/增多，结合临床，明确转移瘤。准确率100%。30例超声诊断为良性病变（血管瘤/腺瘤/肝脏局灶性结节增生），手术结果误诊5例，2例为淋巴瘤结外侵犯，3例为炎性肉芽肿。准确率为83.3%。
80例肝脏小结节超声造影诊断符合率
3 讨论
超声造影又称声学造影[3]，通过造影剂使病变区域回声增强，病变部分与正常组织形成明显对比，提高病变诊断的敏感性及准确性。肝脏肿瘤在临床上非常多见，大部分小结节病变临床多无症状，常以体检发现，对于彩超发现小结节，病变性质难于定性，早期明确诊断，这对病人的治疗及愈合至关重要。超声造影对比剂微泡体积小，对人体无副作用，操作简便，同时不像CT有辐射，能够通过病变内部的血流情况，动态曲线对良恶性病变进行定性诊断。
本组病例中，肝脏恶性小结节强化方式、灌注特点、动态曲线与良性病变表现不一样。诊断为原发性小肝癌病灶动脉期强化明显，其原因[3]病灶由肝动脉供血，而不是由门脉供血。因此门脉期消退也快。肝脏是[2]转移瘤的好发器官，其原发病灶可来源于肺癌、消化道肿瘤、乳腺癌、前列腺癌等。因原发灶来源不同，病灶血供也不同，部分为富血供,也有乏血供肿瘤，因此造影其血流强化及灌注也各具特点。大部分病变动态期强化，也有一部分到门脉期才强化。
肝脏炎性假瘤[4]是肝脏肿瘤样病变，其病理为肝组织坏死并肉芽肿反应，部分病变周边可见炎细胞浸润。肝脏炎性假瘤分4型，I型内部全部坏死，无灌注，增强无强化；II型，周边肉芽组织增生，内部液化坏死，灌注呈环形强化。III期呈炎性反应期，灌注呈快进慢出，需与肝腺瘤及结节样增生鉴别。IV期呈快进快出灌注，可能与其纤维组织增生有关，需与肝癌鉴别。
肝血管瘤病理为[5]血池，由大小不等的血窦组成，其灌注特点为动脉期从边缘强化，向心性强化，逐渐充填。但是较小病灶强化速度快而被误认为整体强化。需与小肝癌鉴别。
肝脏局灶性增生[6]超声表现为等/弱回声，增强扫描呈快速强化，中央可见星形瘢痕，门脉期及延迟期病灶呈高回声强化，中央区瘢痕呈低回声。
肝腺瘤[7]为肝脏常见良性肿瘤样病变，与激素水平密切相关。彩超特点：血流较少，以短杆状为特征，主要在病变边缘探及。超声造影，呈均匀及不均匀强化，延迟时低强化。需要与肝脏局灶性增生鉴别。
病例中有两例淋巴瘤误诊，肝淋巴瘤[8]分为原发性和继发型，原发性肝淋巴瘤起源于淋巴组织或造血组织的少见的恶性肿瘤，一般愈合较好。继发型多为其它部位淋巴瘤侵犯肝脏，恶性程度高，愈后差。超声表现为低回声，当淋巴瘤内部液化，可表现为无回声。超声造影血供丰富。彩超可探及肿瘤内部条状、分支状、粗点状动脉血流。超声造影肿瘤快速/向心性强化，其原因可能与肿瘤滋养血管来源及走形方向有关。门脉期消退，实质期廓清。呈“快进快出”，与恶性肿瘤不易鉴别，需要结合临床资料分析。
超声造影是一种新兴的影像学检查技术，不同于常规的彩超、CT及MR。其造影剂为微泡，直接进入血液系统，能够实时的检查病灶血流灌注的整个动态过程，但是这有赖于检查者的经验。对于小结节病变，超声造影定性诊断有明显价值。
参考文献：
1、何志容、吴小利、彭亚琼等。肝脏局灶性病变的超声造影定量分析[J]。重庆医学，2016，26（45）：3643-3649。
2、杜妮娜。超声造影在诊断肝脏强回声结节病变中的应用价值[J]。中华现代影像学杂志，2007，9（4）：825-826。
3、康江、周琦。超声造影在肝脏占位病变中的应用[J]。医技与临床，2011，1：551-553。
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7、杜启亘、陈巍、米香琴等。超声造影对肝局灶性结节增生和肝细胞腺瘤的诊断研究[J]。2016，6（26）：689-691。