护理记录不单单是为了确保手术患者的安全性，也为了给护士提供了一种防范意识，因此要重视文件信息的真实性、完整性和严谨性。为了保证手术室护理记录书写的质量得到更大的提升，笔者对我病房中已归档的有关护理记录展开了一次全面的回顾，以了解其中存在的问题，并对产生问题的原因展开了剖析，然后针对这些问题提出了一些应对措施，为临床提供一些参考。
1.资料与方法
1.1临床资料
选择了我院2020年1月~2021年12月记录归档的1648份手术室护理记录表，将其作为研究目标，对每一个护理记录进行了检查核实，并对所遇到的问题与因素进行了研究。
1.2方法
回顾性分析了各科室的护士工作情况。手术室护士的记录必须是真实的，准确的，清楚的，清晰的，工整的，容易识别的，不能有任何的涂改，如果有任何的差错，都要根据《病历书写基本规范》中的相关要求进行修改。
2.结果
对1648例手术室护士工作日志进行了调查，结果显示：“不完整”和“空白”等问题，仅得到21分，占1.27%。造成这种问题的原因，主要有以下几个方面：一是手术室的使用频率太高，二是让巡回护士在术后进行清点的时候，没有足够的时间来完成；三是让一些患者在住院的时候，没有时间记录，在手术后也未进行补充；四是由于法制观念、安全意识薄弱，对规范的重视程度不够、不注重，进而造成了漏填、漏写等。
填写的内容有错误或瑕疵或有关词语不准确或不专业者，得分为34，占2.06%；出现这种情况的原因，大多是因为护士不了解相关的专业知识、技能等，与医生、麻醉师等缺乏有效的交流，从而造成了对与手术有关的信息的错误理解，或者不能用标准的专业用语来对相关的内容进行精确的描述：也有一些原因是因为护士工作不严谨，对书写的规范没有足够的了解，所以才会出现这样的情况。
替签字或忽略签字、相关手续，总共检查出18份，占1.09%，这都是要护理人员在对应的位置上进行签名的，但是会出现其他人替签名或留下空白没有签名的情况。而按照有关规定，器械等这些物品盘点核对单必须由盘点护士与巡回护士一同签名，因而也会因为了解不足，造成仅有一人签名。
笔迹潦草模糊，修改不规范，一共有37个，占2.25%。护士的手写很难分辨，或者是很容易造成误解，因为他们在写的时候不能严格遵守有关的文件管理规范，特别是在进行涂改的时候不能按照规定去做。导致这一现象的最大原因是，护士们的书写水平较低，她们对护理记录书写规范的学习程度较低，不能严格遵守有关的规范进行书写，也有一部分是因为没有充分地意识到规范书写的重要性。
3.对策研究
3.1学习医疗相关法律法规
以举行院内普法讲座、培训讲座及学习小组等方式，对护理人员进行解读，对医疗、护理所涉及到的法律法规和管理制度，主要内容有：“医疗事故纠纷管理办法”、“医疗机构管理规章”、“我院护理质量管理制度”等。让护士们对法律知识有一个全面的认识，加强在临床护理中安全防范意识和法制观念，将护理记录的临床和法律作用、实际意义、清楚自己所拥有的权利和责任，在明确自己所拥有的权利和责任的同时，也要做好自我保护工作，要严格遵循法律规章，坚决杜绝冒签和漏签，以防在工作上出现错误而遭到患者追责，或是在没有过失的情形下，由于护理记录的疏漏而需要对其负责。
3.2学习、培养专业护理知识及相关医学知识
通过开展“知识讲座”、“技能培训”、“查房”和“病案研讨”等形式，加强护理人员的专业知识和护理操作流程，加强对相关医学知识的学习。让护士们可以提升自己的综合素质和专业技术，并对他们的观察分析、逻辑思维和判断能力进行训练，在临床上，他们可以对病人的有关状况进行快速、精确的观察，并使用标准化、规范化的专业用语来进行记录，与此同时，还可以对他们的书写技巧进行有效的提升，使得记录文书与书写规范和临床应用的需要相一致，可以通过记录来精确地再现出手术护理的过程。
3.3学习规范相关护理记录文件书写
规范化护理人员书写护理记录的操作流程，控制其书写的质量，按护理记录的具体内容要求详尽、及时、精确、完整、客观的将护理过程记录，并加强患者信息核查。体现仪器敷设等相关物品清点，术前术后工作交接，材料标本登记等有关制度。学会书写规范，文字清晰，语言标准，格式规范，特别是删除、涂改的正确方法，并严格遵守书写规范。
3.4端正工作态度、强调风险意识、培养责任感
责任心不仅是护士的基本素质，更是整个医务工作者必须具有的素质，它直接影响到临床工作的效率与品质。特别是对于刚刚进入临床的年轻护士来说，他们的工作经验少、思想意识差，所以要注重对工作责任心的塑造，根据提高责任心，来对自己工作与相关技能知识的学习完成明确的规定。此外，在具有责任感的情况下，要端正看待对工作的态度，并重视危机意识，在工作上更为严谨、仔细，并把这种工作态度在护理记录的过程中体现出来。
参考文献
[1]卢鹤.手术富护理工作中常见缺陷及差错的应对方案探讨小[J].基层医学论坛20181(81)
[2]孙丽娟.手术室护理记录常见状况及处理方法[J].实用临床护理学电子杂志，2017(18)
[3]张锐，孙美榕，张正，等基因治疗与人类健康[J].中国生物工程杂志2020，24(1):84-90.
[4]袁长蓉,王志红,陈国良美国护理研究生培养模式的现状和发展[J]，解放军护理杂志2020,20(5):42-44。
[5]黄金月高级护理实践[M],北京:人民卫生出版社2018.