脊髓损伤后引起的神经病理性疼痛（spinal cord injury neuropathic pain,SCI-NP）在SCI病人中的较高，表现为异常性疼痛、痛觉过敏，不会随着随着病程发展而改善，反而在慢性刺激下引起焦虑、抑郁情绪，严重影响后遗症期SCI患者的功能康复、日常生活及心理健康。rTMS作为新兴的无创性神经调控技术，具有广泛的适用性及安全性，阿米替林作为经典的三环类抗抑郁药物，同时具备改善NP的作用。本实验通过rTMS和阿米替林联合治疗，探讨后遗症期SCI-NP的治疗新方法。
1资料与方法
1.1一般资料：
选取38例有明确脊髓损伤病史，并伴有顽固神经病理性疼痛的住院患者，疼痛病程＞6个月，排除治疗的禁忌症（认知障碍、有外源性植入物者、有癫痫发作史、严重心肺基础病者、不能耐受rTMS或阿米替林治疗者）。入组患者签署知情同意书，对患者的病历资料登记在案，进行科研建档。将上述患者随机分为两组：阿米替林组、综合组，每组19人，两组在性别、年龄、病程方面无明显差异（P＞0.05）。
1.2方法
阿米替林组使用阿米替林口服治疗，综合组联合使用rTMS和阿米替林治疗。
阿米替林治疗方法:服用阿米替林（常州四药制药有限公司，批准文号国药准字，H32023764 规格25mg），治疗起始剂量25mg 每天2次，根据患者的治疗效果及耐受情况调整药物剂量，日服药量不应超过150mg，持续服用4周观察疗效。
rTMS治疗方法：使用rTMS仪器（武汉奥赛福医疗科技有限公司，型号OSF-4/T））,以10Hz功率进行单脉冲刺激，刺激部位为疼痛区域对侧皮层运动区（M1区），通过皮层静息运动阈值（RTM）确定治疗强度，在80-100%RMT的治疗强度下，每10秒为一周期，刺激2秒，间隔8秒，重复60周期，共1200脉冲，每天一次，每周5天，总疗程为4周；
1.3 观察与评价标准
治疗4周后，两组分别在治疗前后进行SF-MPQ、SCIM、HAMA、HAMD量表评估。
简化的McGill疼痛问卷(SF-MPQ)由PRI、VAS、PPI三个子量表组成，分别反映疼痛评级指数、视觉疼痛评分、现在疼痛状况，通过治疗前后比较反应疼痛干预的效果，分值越高，疼痛程度越高。SCIM通过自我照顾、呼吸和括约肌管理、移动能力三大部分内容反映SCI患者的日常生活能力、整体的健康状况、功能障碍的改善情况，按细项分值累加，满分为100分，得分越高，功能越好；汉密顿焦虑量表( HAMA)反映患者的焦虑严重程度，分值越高，焦虑程度越高，汉密顿抑郁量表(HAMD)评估患者的抑郁情绪，分值越高，抑郁程度越高。
1.4 统计学方法
使用SPSS23.0软件进行统计学处理，计量资料以均数加减差（x̄±s）表示，组间比较采用t检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 本实验中38位患者均完成了治疗周期。对治疗前后的疼痛进行比较，治疗后综合组的SF-MPQ量表的PRI、VAS、PPI各项评分低于阿米替林组，差异有统计学意义（P ＜0.05），如表1：
表1 两组的SF-MPQ评分比较（x̄±s，分）
2.2 比较两组治疗前后的脊髓独立性评定（表2），两组治疗后的SCIM评分较治疗前上升，其中综合组的评分上升幅度较阿米替林组更为明显，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。
表2 两组的SCIM评分比较（x̄±s，分）
2.3比较治疗前后患者的焦虑状态（表3）和抑郁状态（表4），治疗后两组的HAMA评分评分较前下降，综合组较阿米替林组下降幅度不大；HAMD评分均较前下降，其中综合组的分值下降较阿米替林组明显，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。
表3 两组的HAMA评分比较（x̄±s，分）
表4 治疗前后的HAMD评分比较（x̄±s，分）
3 讨论
本研究表明，无论使用是阿米替林组或者使用综合组治疗方案，均可改善SCI-NP症状，对患者的疼痛减轻有帮助，但相对于阿米替林单一药物治疗，采用rTMS联合阿米替林针对SCI后遗症期的NP效果更优，除了可以改善疼痛外，同时也可改善焦虑抑郁情绪、改善脊髓独立能力，该方案可在后遗症期SCI-NP服用常规药物无效情况下，为复杂的SCI-NP治疗提供新的思路。
rTMS治疗是基于电磁感应与电磁转换原理，刺激线圈产生的瞬变脉冲磁场穿透颅骨及周围软组织，电流刺激相应大脑皮层，发生一系列神经电活动，影响调节神经兴奋性及激素分泌，对骨骼肌肉疼痛、内脏疼痛、糖尿病周围神经病理性疼痛等具有一定的疗效。
由SCI（压迫、缺血、炎症改变）引起神经应激反应，目前原因为：中枢神经系统异常增多活跃的神经胶质细胞、神经元活化、神经损伤产生的过量病理代谢物质的刺激、离子通道的异常表达，长时间的作用下诱发了中枢敏化；脊髓损伤部位出现的神经可塑性改变，SCI-NP患者在疼痛发作时出现皮质-丘脑脑电活动的改变，提示中枢神经系统可能存在神经重塑的可能性；炎症影响因子的影响：C反应蛋白、降钙素原、肿瘤坏死因子-α等在疼痛应激时释放；相关研究表明，rTMS通过刺激运动、感觉皮质，作用于丘脑核，抑制GABA释放，诱导皮质可塑性改变、抑制中枢敏化达到减轻疼痛效果。
关于rTMS治疗靶点的选择，目前主流的选择仍是运动皮质区M1区，高频（＞10Hz）rTMS治疗相对于低频的，对于运动皮层的作用更强、疗效维持时间更长，选择合适的刺激频率可避免诱发癫痫发作（＜25Hz）。
疼痛时间超过六个月即为慢性疼痛，慢性SCI-NP可激活脑内前扣带回区域（焦虑、抑郁等情绪的投影脑区），提示示疼痛和情绪障碍具有共病性。脊髓损伤患者在遭受突发创伤后的心理状态演变表现为震惊-否定-焦虑或抑郁-对抗-适应的过程，慢性疼痛引起焦虑抑郁，情绪与疼痛发作相互影响，在既往的一些SCI的相关试验结果中阿米替林是一线的抗抑郁、镇痛的药物，可抑制五羟色胺和去甲肾上腺素突触前膜再摄取，改善SCI-NP患者的心境障碍，也能同时降低SCI-NP患者的疼痛感受。本实验中证实了阿米替林具有一定改善脊髓损伤后慢性神经疼痛的作用，但由于该药物在服用早期可引起口干疲倦、无力、头晕等副作用，因此在实际应用应注意观察药物不良反应。
由于rTMS的机器刺激方式、刺激强度、刺激部位的差异均可造成治疗效果的差异，因本实验中rTMS刺激参数较为单一、患者对药物反应的个体化差异、观察的样本量较少、缺乏对实验的长期追踪，存在一定局限性，故远期疗效有待进一步的探讨。