一.放射肿瘤学医师培养的基本情况
肿瘤放射治疗学是研究和应用放射物质或放射能在治疗肿瘤的一门临床学科。放射治疗是恶性肿瘤最重要的治疗手段之一，50%～70%的恶性肿瘤患者在病程中需要放射治疗[1]。作为放射治疗住院医师规范化培训医师，要求除了具有基本的内外妇儿等基础临床知识外，还需要具有影像学、放射物理学、放射生物学以及临床肿瘤学的知识[2]，而这些知识在本科课程中大部分医学院校均未开展，那么就需要在培训过程中，发展与内外科不同的培训模式[3]。
就接受规范化培训的学员来说，学员的来源以临床专业型硕士研究生为主，社会学员为少部分，而研究生中又以应届研究生为主，临床经验很少，需要进行基础的临床培训，通常这些研究生还需要进行研究课题的设计以及完成相关的实验课题，给临床培训带来难度。
在放射肿瘤学住院医师规范化培训中，均参考培训细则进行，虽有具体细则但是在实际操作中也存在一定具体的操作问题，例如专科医院与综合医院专科设施的不同，轮转的顺序各大基地具有随意性，没有一定的顺序安排要求。所以基于目前存在的现状，结合本基地实际情况提出以下改革，并从2020年开始实施至今。
二．改革方向与目标
2.1学员分阶段分目标进行培训
针对不同阶段的学员进行分阶段培训。
1.一年级（第一阶段），肿瘤学理论基础：理论基础知识的培养与临床思维培养相结合，如果培训学员为硕士研究生，则进行研究生课题的研究。
第1-2月，在导师所在的专业组轮转，目的是初步了解放射肿瘤学临床工作模式，让学员明确在以后培训过程中需要学习的理论和临床内容，明确学习方向，初步了解导师的研究课题与方向，为未来的科研提供一定的思考。
第3-8月，进行6个月的内科轮转。培养目标是临床思维能力，熟练掌握医疗文书的书写，内科常见疾病的处理。建议每个内科轮转1月包括：心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科、感染科、自选内科（如：肾病内科、血液内科、神经内科、风湿免疫科等），在每个内科轮转时，需要在上级医师的指导下单独管理患者、规范书写病历，并能够在上级医师指导下完成相关操作，如四大穿刺。轮转结束后能够掌握各个科室常见病的诊疗思路。
第9-14月，进行6个月的外科轮转。培养目标是进一步加强临床思维能力培养，了解外科常见疾病的处理，与肿瘤相关疾病的处理，其中重点把握恶性肿瘤手术切除适应症、切除范围等。积极参与手术，能够进一步将影像与解剖结合；建议外科轮转：胸外科、妇科、乳腺外科、胃肠外科、肝胆外科、自选外科（神经外科、甲状腺外科、骨科等），每个外科轮转1月，能够掌握常见恶性肿瘤手术原则等。
2.二年级（第二阶段）肿瘤学的临床与基础相结合
第15-16月，轮转ICU、急诊科各1月，在掌握了内外科常见病的基础上，进一步掌握重症、急症的诊治。
第17-23月，轮转病理（含细胞学）、影像科各2月，为放射肿瘤的临床知识，提供基础，掌握细胞学、病理学基本知识，影像基础、正常影像表现，常见恶性肿瘤影像表现，具有一定的阅片能力，为第三阶段靶区勾画打下基础。
3.三年级 （第三阶段）放射治疗学的临床能力培养
第24-33月，用10个月的时间，进行放射肿瘤的培训，培养肿瘤学诊治的基本原则及思维过程，掌握常见恶性肿瘤的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗的原则，在上级医生的指导下完成放射治疗。并能完成1篇相关论文或相关领域的综述。
在整个培训过程中，不断加强临床思维能力的培养，参与教学查房、小讲座、病案讨论等教学活动，并通过相关考核，达到大纲要求的理论基础和技能要求。
2.2．教学计划的分阶段培训
第一阶段，通常在培训的第一年，建议参考《肿瘤放射治疗学》进行理论教学，从放射物理学、放射生物学出发逐渐过度到各个肿瘤的治疗上，帮助学员更好的进行肿瘤学理论知识的学习。基于参加培训的学员在本科阶段没有进行肿瘤学课程的学习，对放射治疗学的基础不够了解，那么需要进行理论的教学，帮助学生更好的进行放射肿瘤学的学习。
第二阶段，在肿瘤学临床阶段，结合教学培训要求的教学查房、小讲座、病例讨论等，进行肿瘤学相关诊疗指南的学习，肿瘤学临床思维能力的培养，学习最新的肿瘤学进展，以及培训一定的肿瘤学科研思维。在此过程中，可以让学生进行小讲座的主讲，教师点评以督促学生的主动学习，提高学习效果。
第三阶段，放射治疗学的临床培训，重在训练学员的放疗技能。如：放疗适应症、禁忌症的进一步把握，放射治疗全过程，常见恶性肿瘤如何进行靶区勾画及制定放疗计划，完成放疗的整个过程，培养成为具有独立完成放疗的临床医师。在第三阶段，放疗技能可分为外照射及近距离放射治疗，要求掌握靶区勾画、计划评估以及能够在上级医师指导下完成近距离放疗。
在整个培训计划中，参考国家对培训基地的要求完成各项教学任务、考核以及评价体系的任务，不断提高培训成果。
三．结果
2019年开始进行改革培训，从改革后的结业考试通过率看本经2020年改革后规培结业考试通过率较前增加，以下为2020-2023年放射肿瘤学规培结业考试通过人数及通过率。
表1. 本基地放射肿瘤学规培结业考试通过率
除了从应试教育上，提高了本专业的考试通过率，更重要的是具有更强的临床胜任力，成为实战型肿瘤放射治疗医师，更大程度的提高了学员放射治疗的专业型，不在是过去的应试教育仅仅是理论上的医生，临床基本技能、基本操作等到了更好的提高；加强了基础理论教学较学生自学，更大程度的提高了学员的基础知识水平，能更好的进行自我学习、医患沟通等，为临床奠定了坚实的基础。
四．讨论
住院医师规范化培训（以下简称“规培”）作为我国医学生毕业后教育的重要组成部分，是培养合格医学人才、提高整体医疗卫生水平、满足人们日益增加的卫生服务需求的重要途径[4]。放射肿瘤专业作为近几年新开展的住院医师培训科目，相较与其他成熟的内外科规培科目而言，具有专业性强、涉及病种多、医师相关基础知识薄弱等特点，对于该专业规培而言，首先放射肿瘤专业规培医师应该是一名住院医师，应该掌握各个相关内外科常见病的处理，并且按照临床操作要求，科室安排学员进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等操作的理论培训，同时要求每位学员必须在医院技能操作中心进行练习[5]，能够在上级医师指导下完成以上操作；其次是专业知识及技能的学习，专业知识涵盖肿瘤放射生物学、肿瘤放射物理学及肿瘤放射治疗学，可供参考的教材包括《肿瘤放射治疗学》、《临床肿瘤学 第五版》等，同时专业基地高年资临床医师承担放射肿瘤学教学课程，安排讲座及教学查房，从临床病例出发，结合当前最新指南，包括美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network NCCN）指南、中国临床肿瘤学会（CSCO）指南、美国临床协会（ASCO）指南及相关放疗指南，从临床、病理、影像等多维度讲解肿瘤，然后通过不同癌种介绍化疗、靶向、免疫治疗的适应症以及明确不同放疗方式之间的差异和适应场景；最后结合实际操作，教会学员能够从定位到传输图片，从勾画肿瘤靶区到正常组织，从剂量制定到计划评估。涉及到具体的放疗方式时，针对不同放疗基地能够做到因材施教，培训相应的放疗手段；目前放疗技术已经在常规二维放疗的基础上，衍生出了三维适形放疗、调强放疗等新型放疗技术[6]。本基地具备西门子PrimusM 系列、搭载图像引导放疗系统的瓦里安23EX系列等两台医用直线加速器，开展了三维适形放疗、调强放疗（IMRT）及近距离放射治疗，为培训学员提供了有力的保障。IMRT及近距离放射治疗是学员培训的重点也是难点技术，近来英国放射治疗中心就建议在所有肿瘤专业工作人员的培训课程中特别列入调强放疗；而近距离放射治疗已扩展至多个部位，包括但不限于前列腺、乳房、妇科恶性肿瘤的间质植入，以及肺及食道的肉瘤及腔内植入；近距离治疗如同外科医师的手术刀一般，精确给予肿瘤高剂量射线照射同时能够保护正常器官，结合外照射俨然已经成为某些恶性肿瘤中晚期治疗的一线手段；在经过培训后，学员能够在上级医师指导下完成靶区勾画、计划评估及特定癌种，例如宫颈癌的腔内后装放射治疗。最后住培医师应该是具有人文关怀、有感情有温度的医生，我们所面对的大多数是处于中晚期阶段的恶性肿瘤患者，放射治疗对许多晚期癌症患者的姑息治疗起着至关重要的作用，但是作为临床医师更应掌握姑息性放射治疗的适应症和常见毒副反应，密切关注患者身体及精神上的变化，能够做到常常去帮助，总是去安慰；学员能够从上级医师在日常的医患沟通中学习积累经验、掌握沟通技巧。
经过分阶段分目标培训后的放射肿瘤学规培医师，相比于常规培养的学员，
能够做到循序渐进，知识逐步累积，对肿瘤疾病的认识更加深刻，能够从多维度、多空间展开思考，包括放射物理、生物、内外科、影像学、病理学及临床肿瘤学的角度，避免了固定思维的形成；同时对于专业性硕士规培学员而言，经过培训后，对于肿瘤诊治过程能够发现更多的不足之处，因此能够从临床实际工作出发设计相关课题，以解决实际问题为主导，避免为了科研而科研，充分发挥主观能动性，同时，数据表明，相比常规培养的学员或未培养的医师，改革后培养的医师是具有更高的规培结业通过率；当然，本基地将继续推行上述培训模式，用时间去发现改革所带来的优势与弊端；基于本基地提出的分阶段分目标培训模式，期望能够从不同的目标出发锻炼学员的综合能力，以后能够胜任放疗医师的岗位，为更多病人带去优质的治疗。
五．结论
我国放射肿瘤医师的培养逐步进入正规，也将极大提高我国放疗的医师队 伍水平以及改善人才结构。通过持续不断的努力，我国大陆地区放疗学科建设有了较大发展，但是全国各省市内部之间仍具有差距，且中西部地区以及经济落后县市的放疗投入力度还有待加强。我院作为川南地区放疗基地，有能力及义务培养合格的放疗科医师，为周边各个地级市及县城输送人才，通过该篇文章提出的放射肿瘤专业规培改革思考，积极落实规培轮转计划及教学工作期望进一步提高本专业规培学员的业务水平。
参考文献
[1] 刘家贻. 李晔雄:用心托起祖国放射治疗的明天[J]. 科学中国人,2014(03):56-59.
[2] 晏俊芳，胡克，张福泉. 比较中美放射肿瘤住院医师培训看中国放射肿瘤住院医师规范化培训的完善和发展[J]. 中国肿瘤,2020,29(12):952-956.
[3] 潘曦，曹燕鸣，唐又群，等. 以岗位胜任力为导向的放射肿瘤科住院医师培训[J]. 中国继续医学教育,2020,12(27):46-49.
[4] 陈皓阳，林穆，莫雯茜. 我国住院医师规范化培训现状的系统评价[J]. 卫生经济研究,2022,39(4).
[5] 李莉，周菊英，徐晓婷，等. 放射肿瘤科专业基地住院医师规范化培训模式探索与实践[J]. 中国毕业后医学教育,2019,3(2):159-161, 180.
[6] 崔树宝，李伟，张聚琛，等. 食道癌放疗技术及放疗方式研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘,2019,19(82):57.