（引言）新生儿脐静脉置管（umbilical venous catheterizalion UVC）是将一根硅胶材料制成的标有刻度、能放射显影的中心静脉导管通过脐静脉送至下腔静脉建立静脉通道的一种置管技术[1]。UVC具有保留时间长、输液种类广泛、能在短时间内安全、迅速地开放静脉通道、可避免反复进行静脉穿刺等优点[2]，已经成为救治危重症新生儿，特别是极低及超低出生体重儿的重要技术。导管尖端定位是UVC非常重要的一个环节，准确定位可以减少调整导管位置次数，减少新生儿X线暴露次数及频繁操作对患儿造成刺激。目前临床上常用的定位方法是采用体表测量法或根据新生儿体重计算预计插管长度后置管、再通过拍片来确定导管末端的位置，但方法一次性穿刺到下腔静脉的概率较低，只有38%-56%[3-5]。而导管异位、未及时发现，会延误患者的治疗，甚至会导致肝损伤、坏死性小肠结肠炎、气腹、心脏压塞等严重并发症。探讨一种安全、简单、高效的脐静脉置管定位方法仍是临床亟待解决的问题。有研究报告，可以利用心电图P波的幅度改变来评估经外周静脉穿刺中心静脉置管导管尖端的位置[6-7]，但将该技术运用于脐静脉置管的研究鲜有报告。本文对腔内心电技术定位脐静脉导管尖端展开综述。
一、脐静脉（UVC）尖端位置及其定位方法
1. UVC目标位置：置管时脐静脉导管从脐部进入体内，沿着腹壁浅脐静脉前进，到达肝脏部下缘，向后折行进入左肝门静脉及节段门静脉与脐静脉汇合处（也称脐隐窝），再向前通过静脉导管，到达下腔静脉与右心房交界移行处，此即为导管尖端目标放置区域[8]。
2. UVC尖端定位方法
目前定位UVC尖端位置的方法主要包括X线定位、床旁彩色多普勒超声定位、腔内心电图（ECG）定位。X线定位技术是国际公认的确定导管尖端位置的“金标准”，广发应用于临床、但X线定位技术不能在术中实时定位，存在一定的滞后性，若导管异位，对导管进行反复调管增加了感染等并发症发生率[9]; 超声定位因超声定位技术要求高，需要专业培训，且实时超声引导可能增加感染风险故并不常用；近年来，ECG定位法已陆续被研究证实为一种较为有效的导管尖端定位方法，ECG定位最早应用于CVC（中性静脉导管）尖端位置，因操作简单、无辐射、可实时定位、定位准确率高等优点，在PICC、UVC导管尖端位置定位的应用也日益广泛。
二．ECG定位技术的起源与发展
ECG是指经外周静脉途径将感知电极放到上腔静脉、心房、心室等某一位置，从而获得的局部心电活动，形成腔内心电图。1949年Hellerstein 等利用盐水柱导管替代有金属导管丝的导管来记录心腔内电图时发现，导管由右心房进人右心室时导管尖端所感知的P波及ORS波出现明显的波形变化;1959年Hughes和Magoven第一次在腔内心电图引导下成功置入了CVC，20世纪81年代，利用ECG技术定位CVC尖端位置的研究逐渐受到重视，有研究表明，利用该技术可以将CVC置管一次性到位率提高到87%~100%，充分说明 ECG技术在定位CVC尖端中有着较高的临床应用价值[10]。随后，PICC导管尖端的定位便逐渐开始使用ECG定位技术[11]。 Pittiruti等[12]研究报道,在定位PICC尖端时使用ECG技术具有较高的可行性、准确性及安全性，并证实了ECG技术比X射线胸片定位更经济实用。后来Tsui[13]等应用特殊心电监护仪监测到P波和QRS波复合体的顺序和特征变化，并证明与脐静脉导管尖端位置显著相关性[14]。在脐静脉置管过程中，若ECG技术定位成功则无需进行X线再次定位，可避免反复摄片给患儿及医务人员带来的辐射，但在国内尚无相关指南。
三、ECG定位技术在新生儿UVC中的应用
1.定位原理及方法
ECG技术结合了心腔内电图与体表心电图的特点，在利用ECG技术对新生儿UVC尖端进行定位是，P波为心房除极波和振幅取决于电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置。置管时通过导人心房的电传导部件(探测电极))记录心电图信号利用心内连接转换器将静脉内心电图转换为体表心电图在心电监护下查视心脏P波电生理的改变。当导管头端送过窦房结到达右心房的起搏点时即可在心房内心电图上引出个高振幅的倒置 P波，一旦导管退回下腔静脉，该信号即消失。因此波的电位高度及变化可清楚地显示UVC导管尖端所处的位置。
方法：（1）患儿置于远红外辐射台上，仰卧位，固定四肢，监测 血氧饱和度，于患儿左腹股沟、右腹股沟和右上锁骨第2 肋粘贴电极片，将较为常用的ECG定位设备为科曼C100B心血管专用监护仪。（2）无菌心电导联的 绿色电极置于右腹股沟，红色电极置于左腹股沟，白色电 极置于右上锁骨第2肋，蓝色电极放置一旁。（3）消毒 脐周围，穿隔离衣，戴无菌手套，铺无菌巾及洞巾，暴露脐部区域，脐带根部系上1根无菌棉线，用无菌剪 刀剪除脐带的多余部分，保留残端1~2cm，用止血 钳夹住脐带切面边缘，将充满生理盐水的脐血管导管 插入。（4）用10mL生理盐水注射器连接12号针头插 入导管尾端肝素帽内，针头外露1/2，接预充满生理 盐水的导管作为导电电极与血液介质将心电信号导出;将无菌鳄鱼夹夹住针头，无菌鳄鱼夹另一端连接 监护仪的蓝色电极，在脐静脉插管过程中，导管插入预置入长度时，缓慢推注0.9%氯化钠注射液1mL， 观察心电图II导联 P波及 QRS波群振幅变化，在进入下腔静脉时 QRS波群振幅会逐渐增大，继续置入导管至看到倒置的P波或双向P波后再往外调整导管置入深度，调整至腔内心电图显示正常的QRS波 和圆顿的 P波且正向增高。（5.）固定导管，记录。（6）行床旁胸腹部X线摄片确定导管尖端位置，导管尖端在T8 ~ T9 为 精 准 。
3. ECG定位技术有效性
在新生儿UVC置管过程中应用ECG定位技术，可实现置管过程中的实时定位，通过ECG上是否显示特异性P波能够早期识别脐静脉导管尖端等异位情况，及时调管能避免待X射线摄片结果后调管带来的感染风险，降低并发症的发生率。ECG定位实现了PICC置管后能立即行静脉输液治疗，相比X射线胸片定位，更具有时效性，保证了患儿及时用药，缩短其住院时间。ECG定位使用工具主要包含心电临性 监护护仪及无菌心电导线，成本低、耗时低，可用于NICU病情需危重的患儿[15]。
ECG定位技术在新生儿应用中的局限性
目前国内外并无关于新生儿PICC置管及其尖端定位的相关标准及指南，大多数都是以成人的标准作为参考，但新生儿具有特殊的生理特性，不能”作成人的缩小版，因此需要大数据多中心的临床研究，进一步验证并新生儿 UVC置管及尖端定位技术可行性。
ECG定位技术不适用于无法观察到P波和P波异常的新生儿。例如患有先天性心脏病(动脉导管未闭、房间隔缺损等)的新生儿，其基线心电图通常是不稳定的，如若患有严重心律失常或者安装心脏起搏器，便经常会出现无效心电图口。因此。ECG定位技术并不适用于该类新生儿，需要使用其他定位方法，如B超定位等。ECG定位技术通过观察P波的变化来确定导管尖端所在位置。不仅要求操作者具有专业UVC穿刺技能，还需要具备专业的心电图相关知识，以便在置管过程迅速对ECG作出判断[16]。
小结
随着我国二孩、三孩政策的全面开放，高龄产妇及多胎妊娠比例增加，高危儿如早产儿、低出生体重儿、极低出生体重儿发生率显著。UVC可为这类患儿提供一条安全可靠的药物及营养液输入通道。ECG定位技术应用于新生儿UVC中，因其操作简单，经济实用，时效性、敏感性及特异性高等特点，具有很好应用前景，ECG定位技术是否能够取代尖端定位“金标准”X线胸片定位，还需要更多的临床研究数据支撑[16]。
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