慢性胃炎作为一种常见病、多发病、难治病，该病症状易于反复，长期应用西药又副作用较大，且后期疗效亦不明显，给患者生活带来不小的困扰，导致患者生活质量下降。尤其目前从病理上改善或逆转胃粘膜腺体萎缩状态，西医尚无确切有效的药物，多以对症治疗为主。左振素主任中医师是山东省名老中医，全国名老中医药专家学术经验继承工作第四批、第五批、第六批导师，从事中医临床数十年，对慢性胃炎治疗有着丰富的临床经验。根据她多年的临床观察总结，发现慢性萎缩性胃炎早期以实证居多，而“湿、热、瘀”是慢性萎缩性胃炎早期的主要致病因素[5,7,9,12]，从而提出了以“清热利湿、理气活血”为慢性萎缩性胃炎的治疗大法，基于该治疗思路，左主任在临床上往往获得满意疗效，深得患者信任。笔者有幸跟诊，收集整理左老既往病案，现将其理论思想阐述如下，以供同道参考。
1 中医对慢性萎缩性胃炎的病名认识
中医学并无“慢性萎缩性胃炎”这一病名，但根据慢性萎缩性胃
炎在临床上主要表现为胃脘饱胀、疼痛、痞闷、呃逆、嗳气、烧心、纳呆等症状，认为其辨病属于中医学“胃痞”、“痞满”、 “胃脘痛”、“嘈杂”等范畴。如果临床主要表现为胃脘部胀满、痞闷不适者，其辨病当属于中医“胃痞”或者“痞满”范畴；如果临床主要表现为胃脘部疼痛不适者，其辨病当属于中医“胃脘痛”范畴；如果临床表现主要为自觉胃中空虚，似痛非痛，似饥非饥，似胀非胀，描述不清者，可辨为中医的“嘈杂”范畴[1]。
2 对慢性萎缩性胃炎的中西医病因病机认识
2.1 中医认识 基于目前对慢性萎缩性胃炎的中医病因病机研究，认为其发病多与饮食不节、情志失调、劳逸失度、感受外邪、脾胃素虚等诸多因素有关，具体可归纳成以下几个方面：
2.1.1 实邪阻滞，脾胃气机升降失调 饮食不节，饥饱无常，过食肥甘、辛辣，或饮酒无度等，以致脾胃受损，所谓“饮食自倍，脾胃乃伤”，脾胃纳运失常，湿热内生，壅塞气机，气血运行不利，血瘀内阻；抑郁寡欢，忧思恼怒，以致肝气郁结，木失条达，肝气横逆犯胃，肝胃气滞，郁久化热。
2.1.2 邪郁日久，耗气伤阴，胃失所养 湿热蕴久，化热成毒，热毒耗气伤阴，以致脾胃气虚，胃阴亏虚；日久气虚及阳，而致脾胃虚寒。
脾胃同居中焦，生理功能上胃宜以降为和，脾宜以升为健，通过脾胃的一升一降，共同成为气机升降之枢纽。中医认为在上述各种病理因素的作用下，最终导致脾胃功能受损，致使脾失健运，胃失和降，中焦升降之枢机不利，气机升降失调，从而产生气滞、湿阻、痰凝、血瘀、火郁、寒凝、食停等各种病理变化，诸郁阻胃，进一步影响脾升胃降功能；另一方面由于脾胃纳运功能失常，气血生化乏源而致胃络失养。本病病位在胃，而与肝脾功能密切相关[1-2]。
2.2 西医认识 西医认为慢性萎缩性胃炎是以胃粘膜腺体萎缩为特征的一种常见的消化系统疾病，其发病可能与以下因素有关：①幽门螺旋杆菌的感染：绝大多数慢性活动性胃炎患者胃粘膜可检测出幽门螺旋杆菌，其在胃内分布与胃内炎症分布一致，大量临床实践证明根除幽门螺旋杆菌可使胃内炎症消除；②饮食和环境因素：饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩、肠化生有着密切的关系；③自身免疫：自身免疫性胃炎以富含壁细胞的胃粘膜萎缩为主，患者血清中存在自身抗体，例如壁细胞抗体，有些患者伴有恶性贫血因子抗体；④其他因素：例如幽门括约肌功能不全时含有胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃，可减弱胃粘膜的屏障功能，酗酒、服用非甾体类药、接触金属、放射、缺铁性贫血、生物因素、体质因素等均可损伤胃粘膜而引起慢性炎症[1]。
3 “湿、热、瘀”是慢性萎缩性胃炎发病的根本
左振素教授在借鉴前人治疗和认识经验的基础上，根据其多年临证治疗体会，其认为：今时之人随着生活水平的改善提高，多爱进食肥甘厚味，由于工作应酬需要或自身嗜好常常饮酒无度，以及因生活工作压力过大而抑郁寡欢，这些都是产生脾胃受损、湿热内生、肝气郁结的原因，而湿热内阻、气机郁滞，又进一步产生湿热蕴毒、气滞血瘀、湿浊化痰、气郁化火等诸多变端，但总以实证居多，其中又以“湿、热、瘀”作为发病的关键[3-4,16]。如《素问.生气通天论》曰：“膏粱之变，足生大疔”；《素问.痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”；《证治汇补.胀满章》曰：“热胀宜清；诸腹胀大皆属于热，因湿热之气不得施化，壅滞于中而成腹胀者，宜以苦寒药治之。若脾气不宣，郁而成火吞酸，吞酸渐成胀满者，用药宜刚中带柔，连理汤主之”。
4 “清热利湿、理气活血”是慢性萎缩性胃炎早期治疗的根本大法
慢性萎缩性胃炎属于慢性胃炎中较难治疗的一型，往往西医治疗效果不佳，很多患者最终无耐转治于中医。左主任本着中医辨证论治的指导原则，结合当今患者生活习惯、所处社会环境等因素综合分析提出从“湿、热、瘀”辨治慢性萎缩性胃炎的指导思想。“湿、热、瘀”作为慢性萎缩性胃炎病机演变的关键一环，治疗上当因势利导，早期宜采取清热利湿、理气活血的治疗大法[5,8,10,11,13]，从而阻断病情进展，使疾病逐渐向愈，避免向肠化生、不典型增生及胃癌的转变。其临证常用药物：姜半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、大枣、丹参、砂仁、三七、白及、三棱、莪术、蜈蚣、全蝎、鳖甲、皂角刺、陈皮、沉香、茯苓、白术、炙甘草等。湿热蕴久成毒，毒热易耗气伤阴，瘀血内阻，新血不生，病久可见虚损之症，临证时可酌加太子参、黄芪、生地、麦冬、石斛、当归、白芍等药物[14-15]。根据现代药理学大量临床研究证实，丹参、三七对慢性萎缩性胃炎伴有异型增生具有逆转作用[6]。
5 典型病案举隅
案1 患者田某，男，65岁，因“反复胃脘胀满不适2余年，加重2周”于2010年03月04日就诊。患者平素嗜好饮酒，尤其在劳作感身痛不适时均需饮酒数两方觉舒缓，此外常常饥饱无常，近2余年来时常感到胃脘胀满不适，时伴呃逆、烧心、胃脘隐隐作痛，无发热、畏寒，无呕吐、腹泻、吐血、便血、消瘦等不适，院外长期口服“奥美拉唑”、“胶体果胶铋”等药物治疗而疗效不佳。近2周来自觉上症较前有加重之势，故经友人介绍转而就诊于左主任门下。刻下症见：胃脘胀满不适，时有呃逆、烧心、胃脘隐隐作痛，口干苦。纳眠欠佳，大便黏滞不爽，小便微黄。查其舌脉，舌质红、边有瘀斑、苔黄厚腻，脉弦涩。体查心肺均无异常，胃脘部稍有压痛。胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流，病理检查示：（胃窦）轻度慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痞（湿热瘀阻），西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流。处方：姜半夏12g，黄芩12g，黄连6g，党参12g，干姜3g，大枣12g，丹参15g，檀香5g，砂仁6g（后下），三七3g（打粉冲服），白及8g，陈皮12g，茯苓15g，白术15g，炙甘草6g，7剂，水煎服，日服1剂。同时嘱患者戒酒，饮食规律，忌辛辣刺激食物。于2010年03月11日复诊，诉胃脘胀满、呃逆、烧心、口干苦等症稍有减轻，大便仍黏滞不爽，查舌质稍红、舌边见散在瘀斑、苔稍黄腻，脉弦，上方加绵萆薢15g以加强清利湿热之力，处方10付。于2010年03月21日来院复诊，可见其面带悦色，其欣然告知服上方10付后，自觉上症大为减轻，查舌质淡红、苔白微厚，脉弦细，左振素主任分析指出：此乃湿热已渐退，虚象呈现，上方去黄连、绵萆薢，黄芩减至8g，又加减缓缓调服80余剂，复查胃镜提示慢性非萎缩性胃炎，病告痊愈。并嘱患者继续注意生活调摄，随访3年病情基本稳定。
案2 张某，女，61岁，因“反复胃脘胀满不适4年余，加重5天”于2012年9月9日就诊。患者既往喜食辛辣食物，近4年多来反复出现胃脘部胀满不适，伴有烧心、口苦、口中黏腻，无明显胃脘疼痛，无发热、畏寒，无胸闷、心慌、呕吐、腹泻、吐血、便血、消瘦等不适，曾于院外口服“奥美拉唑”、“吗丁啉”等西药治疗无明显疗效，也曾用过中药治疗，视其用药，大多为清热泄火、行气除满之类中药，上症时轻时重。5天前因饮食不节出现上症再发加重，尤感食后胃脘胀甚，无腹痛、呕吐、腹泻、发热、畏寒等，经其友人介绍辗转就诊于左老门下。刻下症见：胃脘胀满，伴烧心、口苦、口中黏腻。精神、纳眠欠佳，大便粘滞不爽，尿微黄。查其面垢，舌质暗红、舌边有散在瘀斑、苔厚腻微黄，脉弦滑。体查心肺均无特殊，脘腹无明显压痛。胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎，病理检查示：（胃窦）慢性萎缩性胃炎伴轻度肠上皮化生。中医诊断：胃痞（湿热瘀阻），西医诊断：慢性萎缩性胃炎。处方：姜半夏10g，黄连5g，黄芩10g，干姜6g，党参6g，大枣12g，丹参20g，三七3g（打粉冲服），砂仁6g（后下），茯苓15g，炒白术15g，蒲公英15g，炙甘草6g，7剂，水煎服，日服1剂。同时嘱其忌食辛辣刺激食物，注意休息，保持心情舒畅。于2012年09月16日来院复诊，自觉胃脘胀满稍有减轻，余症同前，查舌质暗红、舌边有散在瘀斑、苔厚腻微黄，脉滑，继服上方14剂。于2012年09月30日三诊，诉时感恶心不适，余症无明显变化，查舌质暗红、苔稍黄腻，脉滑，上方加旋覆花9g，继服10剂。于2012年10月11日四诊，诉已无恶心，自觉胃脘胀满、烧心、口苦等症减轻，查舌质稍暗红、苔白稍腻，脉弦，上方去黄连，继服14剂。于2012年10月26日五诊，患者诉胃脘胀满、烧心等症大为减轻，查舌质淡红、苔薄白微腻，脉弦细，上方去黄芩，蒲公英减为10g，继续加减调服100余剂，并服香砂养胃丸巩固治疗，后复查胃镜提示为慢性非萎缩性胃炎，嘱患者继续注意生活调摄，追访2年病情基本稳定。
按：案1患者嗜好饮酒，平素饥饱无常，致其脾胃受损，纳运失常，湿热内生，阻滞气机，血行不畅，终致湿热瘀阻，脾胃升降失调，而成胃痞之证。治宜“清热利湿、理气活血”为法，古有仲景专为寒热虚实见痞而设之半夏泻心汤，故处以半夏泻心汤合丹参饮化裁。方以姜半夏苦辛温燥，散结消痞，和胃降逆；干姜辛热，助姜半夏温胃消脾以和阴；黄芩、黄连苦寒清降，清泻里热以和阳；党参、大枣、炙甘草健脾益气，补虚和中，兼生津液，既可防芩、连之苦寒伤阳，又防夏、姜之辛热伤阴；丹参、砂仁、三七、白及行气活血；茯苓、白术、陈皮健脾和中。全方合用使湿除、热清、瘀消、气行，脾胃升降有序，故痞满诸证自然得除。案2患者平素喜食辛辣，均是形成湿热内生的原因，而日久终致湿热瘀阻，而成难治胃痞一证，两位患者病机相同，均以半夏泻心汤合丹参饮加减治疗而病告痊愈。左振素教授抓住慢性萎缩性胃炎病情进展过程中湿热瘀阻这一关键病机，通过采取“清热利湿、理气活血”之法，使沉疴顽疾最终告愈，其辨治思想值得临床推广应用及进一步研究。
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