与其他年龄群体相比，老年人群体在生理、心理及社会生活层面具有在着独特的特点，如其个人身体机能的退化以及记忆的衰退；农村空巢独居老人因子女外嫁或离世、丧偶、离异等原因使得农村老年人面临着空巢和独居的处境，也使其在生活中面临着更为深刻的独居风险。农村空巢独居老人同时具有“空巢”和“独居”两大特征，其应对风险和自我发展的能力相对不足，这是社会工作者在介入农村老人生活困境实践以及提供养老服务工作时需求密切关注的重点。
一、概念界定
（一）空巢独居老人
空巢独居老人是空巢老人群体中一种特殊存在的形式。目前，学术界对农村空巢独居老人的有着不同的概念界定，为了明确本次研究的服务对象，本文所研究的农村空巢独居老人是指年龄在70岁及以上，生活在农村地区，子女因工作、学习、结婚等原因外出，丧偶或离异等诸多有原因而长时间独自生活在家庭中的老年人，面临并承受着子女不在是身边的孤独感，其主观上的生存幸福感、生活照料以及养老服务等情况都较低于有子女陪伴和与老伴居住的老人。
（二）生活困境
生活困境主要是指人们在日常生活中面临的一些靠个人或家庭等单一群体无能为力解决的难题。不同学者对生活困境的衡量指标有着不同的界定：有学者从更详细的纬度对生活困境进行界定，如从社会保障福利、经济闲顿、养老服务、医疗供给、社会支持等角度对生活困境进行分析研究。基于此界定，本文研究中所指的生活困境是指在日常生活中陷入生活难题，包括经济方面、心理精神方面、家庭照顾方面、情感支持方面、社会支持方面等靠个人无法得到有效的解决的情况。空巢独居老人的生活困境是指因为家庭结构体系的转变以及社会支持网络的衰弱，长期独自居住的高龄老年人因为缺乏使能资源而面临着精神上和物质上的各种的生活难题。例如精神层面由于长期的独居，缺乏情感支持，生活中充满孤独感，内心情绪压抑无法表达，缺乏诉说倾听的对象、心理状态较差等情况；物质层面是指缺乏经济收入来源，缺乏生活照料、由于身体机能退化而产生的行动不便等情况。
二、理论基础：社会支持网络
社会支持理论认为，一个人所拥有的社会支持关系网络越强大，其应对危机的能力就越强，就越有可能战胜危机，社会支持对于个人和社会都是非常重要的。社会支持网络是由一组相互作用的人构成的网络，它的主要功能是满足个人的需要。在本文的研究中，以社会支持网络理论作为理论支撑，为本次社会工作实务理清了实践思路。首先是分析预估服务对象个体所面临的生活困境；其次是从个人、家庭、社区、社会等不同维度出发，探寻服务对象现有的资源；最后是为服务对象建构完善新的社会支持网络，协助其解决生活困境，提升其应对生活困境的能力。
三、案例分析与介入计划
（一）个案来源
笔者所在实习机构项目进驻社区，在初期的社区调查阶段，社区工作人员带领社会工作者走访社区困难群众，在社区走访调查中与服务对象结识，事后通过对案主个人、邻居、社区等多群体进行访谈，了解服务对象的具体情况后，由社会工作者主动介入的个案服务。
（二）个案基本情况
刘爷爷，80岁，独居，家庭地理位置偏僻，周围只有少数几户人家，远离村中心，老伴于7年前因病去世。刘爷爷家原有一子两女，儿子8年前因意外事故去世，两个女儿中，大女儿远嫁外省，很长时间才能回来探望老人一次；小女儿外嫁于隔壁乡镇上，倒是经常回来照看老人，但因为交通不便以及照顾家中事务，难以时时刻刻照顾到老人。刘爷爷年事已高，因为常年饮酒患有高血压，需要控制饮酒；刘爷爷有一定的生活自理能力，但是由于腿脚无力，行动不便。
（三）个案生态系统分析
根据初期收集到的案主的资料以及通过对刘爷爷的女儿和社区邻里及工作人员的访谈了解到刘爷爷的基本情况，社会工作者运用社会工作专业的方法与技巧对资料进行分析与预估，并绘制出以刘爷爷为中心的生态系统图（如图1），为社会工作后期的介入实践奠定了基础。
图1 案主生态系统图
（四）个案需求分析
通过与刘爷爷的结构式和半结构式访谈了解到了案主刘爷爷的基本情况，通过多次的接触与互动，社会工作者与刘爷爷建立较为良好的信任关系。在交谈的过程中了解到，刘爷爷大致面临着缺乏情感支持、生活照料、经济支持及临终关怀这几类生活困境，刘爷爷年轻时是普通的农民，靠种地与临时的外出务工来获取经济收入，随着年事增长，刘爷爷不能在通过体力活来获取经济收入，仅靠政策补贴来满足生活需求；随着身体机能的退化，刘爷爷还面临着无法随时外出行动的无力感；老伴以及子女的离开，刘爷爷还面临着情感缺乏支持的困境与孤独感的困境；村里同龄的老人相继离世，使得案主产生对生命死亡的恐惧等。就服务对象目前的生活状况而言，其面临的生活困境主要还是情感支持上的困境以及对临终关怀照顾的困境。
四、个案工作实务过程
（一）接案阶段
在初次见面时，因为在社区工作人员的带领下，服务对象对社会工作者的到来并不抵触，还很热心的邀请社会工作者常来，这对于与服务对象建立良好的信任关系奠定了基础。在第二次会面时，社会工作者主动来到刘爷爷家中，除了日常的关怀交谈外，社会工作者还向刘爷爷询问了其日常生活的状况，了解其日常生活中的需求以及个人的社会支持网络现状，并探寻服务对象刘爷爷对改善生活的需求。此外，社会工作着还向刘爷爷的邻居、女儿们及社区工作人员进行了访谈，收集更详细的资料并进行分析，为服务的开展做了充实的准备。
（二）预估和计划阶段
在预估阶段，根据所收集资料对案主进行需求分析；在计划阶段，社会工作者与服务对象共同制定服务的计划与方案，明确制定服务的目的与目标。
1.总目标
为服务对象建立正式与非正式的社会支持网络，缓解服务对象孤独的情绪，为其提供情感支持，为服务对象提供基本的生活照料支持，提供临终关怀的服务。
2.具体目标
1）与案主建立良好的专业服务关系；
2）定期访视，提供关爱陪伴，为案主提供情感支持；
3）教导案主使用手机接听、拨打电话，并联系案主的子女；
4）搭建社区互助支持网络，提供生活照料服务；
5）提供临终关怀服务，培养积极的生活态度，安享晚年生活；
6）通过志愿服务、邻里团结活动等，增强案主生活环境的质量。
（四）介入阶段
1.社会工作者运用老年人个案工作的生命回顾的方法和技巧，帮助服务对象缅怀一生中成功和失败的生活经验，鼓励案主倾诉自己压抑在内心的情绪，并链接资源为服务对象提供心理辅导，促使服务对象活动健康良好的心理发展。
2.教导服务对象使用手机接听、拨打电话以及使用微信视频等通讯途径，并联系服务对象的两位女儿，促进建立沟通方式，增强亲子之间的沟通频率，为服务对象提供来自亲人的情感支持。
3.采用宠物陪伴的方式增强服务对象的情感支持。社会工作者结合社区力量向社区居民招募志愿赠送猫狗等宠物，为服务对象刘爷爷争取到一猫一狗。
4.链接社区志愿者资源，搭建社区互助支持网络，为服务对象提供定期上门探访照料等服务，同时也为刘爷爷争取到了免费的上门问诊服务，协助案主获得居家照顾和社区日间照料等服务。
5.分析政策，为服务对象刘爷爷争取到更多经济补助以满足基本生活保障。
6.社会工作者开展小组服务，帮助服务对象树立正确的生死观念，密切关注服务对象在同龄人相继离世的情景下的情绪变化，提供相应的心理支持，缓解服务对象对死亡的恐惧以及压力。
7.为服务对象家中进行适老化环境改造，改造室内照明、防滑措施，安装扶手等无障碍设施建设，增强服务对象服务居家环境的安全。
（五）评估阶段
1.服务评估
在评估阶段，社会工作者主要采用了过程评估与结果评估两种评估手段对服务对象的介入进行评估；主要通过目标实现情况表以及对服务对象满意度进行评估，了解和检验社会工作计划介入的情况以及效果。
2.介入成效
通过对服务的评估以及整个个案服务过程的记录，本次服务介入取得了以下成效：第一，服务对象获得了较为充足的情感支持，所养育的一猫一狗宠物也时常陪伴在服务对象身边，缓解了往日家中的孤寂；第二，社会工作链接的社区互助支持网络为服务对象提供了生活照料的支持，志愿者们定期上门服务；第三，为服务对象家庭进行了适老化环境改造，为其提供了安全舒适的生活居住环境；第四，服务对象树立了正确积极的生死观，降低了对死亡的恐惧，更加积极的参与生活与人互动，获得了积极乐观的生活态度。
（六）结案阶段
在结案阶段前，提前向服务对象告知个案服务即将结束，做好服务对象离别情绪的疏导工作；在最后一次会面时，社会工作者与社区对接工作人员前往刘爷爷家中，进行最后一次服务工作，回顾整个服务的过程，肯定服务对象的转变，帮助服务对象认清自身的改变，增强其信念，以巩固之前取得的效果成效，并与服务对象签订了结案协议。结案后，社工定期对服务对象进行跟进与回访。
五、反思
在社会工作方法的使用中，本文选用个案工作方法的技巧，但是也离不开小组工作以及社区工作的协同促进作用。在个案工作方法的运用中，过于苛求的按照社会工作通用过程模式的步骤来开展服务，整个服务过程固化；在交谈过程中不能及时敏感观察和回应服务对象的情绪反应，偶尔社会工作者会将个人对老年人群体的认知带入到服务对象的困境分析中。社会个案工作介入农村空巢独居老人的生活困境干预具有一定的优势，但其相对于小组工作以及社区工作来说也将花费更多的人力物力和时间，不利于应对我国不断加深的老龄化趋势，社会工作者需要结合社区、政府、社会政策的力量，为农村地区空巢老人提供全面的服务，促进我国农村社区养老服务的发展。
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【作者简介】
1.杨九英（1998-），女，革家人，贵州省凯里市，贵州大学公共管理学院社会工作专业硕士学生，研究方向为儿童及家庭社会工作。