胰腺肿瘤中绝大部分为胰腺癌，胰腺囊性腺瘤或腺癌、功能性肿瘤(如胰岛细胞瘤)、转移癌，而淋巴瘤等较少见。下面结合螺旋CT特点以胰腺癌为主简述其螺旋CT表现以及临床应用价值，探讨如下。
1.螺旋CT检查技术
检查前一般准备同腹部常规CT，但对胰腺尤其是胰头部病变我们主张口服800～1000ml饮用水列为常规，必要时注射低张药物，这样有利于更好地充盈胃、十二指肠，显示胰头部占位并和十二指肠病变鉴别。先以常规方式或螺旋方式完成胰腺和上腹部平扫，然后做螺旋增强扫描。具体方案为：静脉内注射80～100ml 60％的含碘造影剂，注射速率为2.5～3ml／s，推荐的扫描延迟时间动脉期为20～25 s，从胰头钩头略低平扫描，层厚5mm，螺距1～1.5。然后延迟到60～70s左右，再以同样方式做胰腺实质期扫描，并包括整个肝脏区域，若扫描范围很大，胰腺扫描结束后，至肝脏区域，层厚可改为7～10 mm，或让患者换气后，做第二次螺旋扫描，直至膈顶。该方案的优点为兼顾和满足胰腺肿瘤检查的所有临床要求：①胰腺为富血供脏器，动脉期内胰腺强化达到峰值，而胰腺肿瘤(胰岛细胞瘤除外)血供较少，强化不及胰腺实质，该期内胰腺实质与肿瘤强化值之差异最大，因而肿瘤被检出的几率最高。我们研究的结果与Hollott和David等报道一致，动脉期肿瘤与正常胰腺实质强化值之差为66±16Hu，而实质期仅为35±21Hu；David的结果为：动脉期差值67+19Hu，实质期为39+16Hu，H0110tt报道的动脉期胰腺强化较门静脉期平均CT值高20Hu左右，②动脉期胰周动脉血管显影达峰值，而门静脉系统血管如肠系膜上静脉、脾静脉和门静脉等仅在门静脉期显影最清晰。双期螺旋cT在判断胰腺癌侵犯血管不能手术切除的敏感性为100％，而判断可切除的敏感性仅为70％～80％。③门静脉期肝实质强化达到峰值，该期最有利于少血供的肝内转移灶的检出。由此可见，双期螺旋CT扫描从理论到临床实践均为胰腺癌检查的理想方案。文献报道有作者选择40s左右一次完成胰腺扫描，然后70 s左右做全肝扫描，也能满足临床之要求，该方案也较符合实际。至于不同病例的扫描方案可个别制订，如诊断已经明确，则以分期为主要目的，如欲判断血管的侵犯，除横断面扫描外，尚可做CTA三维重建。
2.临床应用及其评价
2.1胰腺癌 早期胰腺癌无临床症状或症状比较含糊，不引起临床重视，或者由于检查方法问题，胰腺癌的确诊往往较晚，绝大部分病例失去根治性手术的机会。随着现代影像技术尤其是螺旋CT的广泛应用，加上临床医师的重视，尤其小胰头癌的发现有增加的趋势。小胰腺癌系指直径≤2.0cm或≤3.0cm，多数作者倾向前一标准。由于肿瘤较小，局部轮廓改变不明显或仅轻度改变，而正常胰腺的形态常有差异，如胰头可呈轻度分叶状，胰尾由于蜷曲局部可有增厚。另外，在平扫图上较小肿瘤与胰腺实质之间的密度差异很小，多数呈等密度，故小肿瘤在平扫图上极易漏诊。胰腺血供丰富，而肿瘤相对缺乏血管，增强后两者密度差异扩大，而这种差异以动脉期最为显著，门静脉期其次，到了延迟期，这种差异明显缩小。以往常规CT增强扫描，小肿瘤的检出率很低，或不能明确诊断，究其原因为条件限制不能进行动脉期扫描，薄层动态增强扫描虽有所进步，但仍然不能做到真正意义上的动脉期扫描。作者统计7例小胰头癌，平扫图上6例为等密度，仅1例为低密度，而动脉期螺旋CT增强扫描7例均呈低密度，而门静脉期扫描，其中3例为低密度，由此可见螺旋cT薄层动脉期增强扫描对小胰腺癌的检出是极为重要的。小胰腺癌的诊断除显示占位改变(直接征象)外，间接征象也很重要。胰腺癌为腺管内肿瘤，围管性生长为其特征，阻塞血管引起阻塞远端胰管扩张以及实质萎缩，平扫时虽然可以显示这些征象，但远不及胰腺实质强化的峰值期显示清楚。胰头癌病例，尽管肿瘤很小，由于有在胰管内生长的特点，80％左右的病例可见胰体尾部腺管扩张和(或)腺体萎缩。不少胰头癌病例往往因梗阻性黄疸就诊，故胆总管、肝内胆管扩张以及胆囊增大为胰头癌的常见征象，CT显示并不困难，重要的是梗阻部位和性质的判断。确定梗阻的存在及梗阻部位，无论创伤性的PTC和ERCP，还是无创性技术如US、CT、MRI，其敏感性和准确性都很高。近年来发展起来的新技术如磁共振胆道造影(MRC)以及螺旋CT胆道造影(SCTC)也受到人们重视，多数作者认为其临床应用价值基本上接近PTC与ERCP。至于定性诊断有一定难度，胰头癌需和胆总管下端肿瘤、壶腹癌等鉴别，恶性梗阻需和结石、炎症等引起的良性梗阻相鉴别，每种方法均有一定的优缺点，相对而言，十二指肠低张服水螺旋cT增强扫描以及动态MRI增强扫描对定性和鉴别诊断的价值较大，尤其是前者。
中晚期胰腺癌手术切除率低的一个重要原因为较早侵犯周围脏器尤其是周围血管结构，如肠系膜上静脉、动脉、脾静脉、门静脉、下腔静脉和腹腔动脉、主动脉等。螺旋CT双期增强显示动脉、静脉包括门静脉系统非常理想，单独一期扫描有一定缺限。在轴位图上如显示血管被软组织包绕，管腔不规则或变狭窄，均提示血管受侵犯，典型者被形容为“刀鞘征”。当血管受侵改变不明显时，横断面判断有一定限度，CTA三维重建图像可以作为一种补充方法，弥补横断面图像之不足。胰腺癌病例局部和腹膜后淋巴结转移以及肝脏转移比较常见，螺旋cT显示淋巴结的能力与常规CTA相比，差别不大，假阴性和假阳性问题仍然不能很好解决。但门静脉期肝脏扫描对提高转移灶检出率很有帮助，胰腺癌肝转移病灶动脉期均无强化，门静脉期由于肝实质明显强化，病灶呈低密度，易于显示。
2.2胰腺囊腺瘤或囊腺癌 为囊实质性肿瘤，分小囊性和巨囊性两类，前者由许多小囊组成，螺旋CT薄层平扫加增强扫描易于显示其特征性表现，如散在的细小钙化灶、囊内分隔、囊壁强化及壁结节等。
2.3胰岛细胞瘤 大部分为功能性胰岛素瘤，少数为胃泌素瘤，常因临床症状而就诊，但由于肿瘤甚小，以往影像学检查检出率甚低，部分病灶甚至已发生转移，但仍然不能发现原发灶。螺旋CT动脉期扫描无疑有重要意义，因为这类肿瘤都是富血供的，在动脉期强化显著，而呈高密度，由于肿瘤很小，一般≤2cm，故宜采用薄层扫描。另外胰岛细胞瘤肝转移灶同样是富血供的，如能在动脉期完成肝脏扫描，可显示其高密度强化之特征。无功能性胰岛细胞肿瘤由于缺乏相应的临床内分泌症状，发现较迟，肿块常较大，或已出现转移。CT或其他影像学技术不难发现肿块，如增强十分明显，则提示该病诊断。
3.讨论
胰腺疾病尤其是胰腺肿瘤的影像学检查经历了许多不同的阶段，60年代和70年代选择性胰腺血管造影、低张十二指肠双重造影为主要检查手段，前者操作复杂，为创伤性，不能普遍采用；后者敏感性和特异性均低，且只适合中晚期胰头癌病例。随后逆行胰胆管造影(ERCP)逐步开展并较普及，但有一定的并发症。从70年代末至今，无创性检查技术如us、CT和MRl已成为胰腺影像学检查的主角。US简单方便，无射线影响，又便于随访，为首选或普查工具，由于胰腺为腹膜后脏器，US受腹壁脂肪以及肠道内气体干扰，部分病例检查不满意，难以得到明确结论；MRI随着场强和分辨率的提高，从80年代中期起，胰腺MRI检查逐步进入临床应用阶段，目前，SE序列、脂肪抑制技术，翻转回复和快速动态增强等技术的应用，尤其是近年来MRcP技术的发展，胰腺MRl日益得到重视，但其分辨率相对较低，和周围结构的对比也较差，检查时问较长，仍然不及CT应用普遍。以往薄层动态CT扫描被公认为是较理想的胰腺无创性影像学检查方法，但是，常规CT由于受到扫描速度、部分容积效应等限制，对早期肿瘤的检出、肿瘤分期以及术前切除性的估计方面仍存在困难。螺旋CT快速连续容积扫描的特性，克服了上述常规CT的不足或限度。经验证明，螺旋CT双期增强扫描对小型胰腺癌的提示，以及了解胰腺肿瘤与周围血管的关系较为满意，门静脉期扫描且有利于肝内小的转移灶的检出，这样，无沦对肿瘤的检出、临床分期和手术切除性的判断都有十分重要的临床价值。如果说US、常规CT和MRI直接显示胰腺和胰腺疾病对传统的低张十二指肠造影和逆行胰腺管造影是一个重大突破的话，那么螺旋CT被喻为胰腺疾病影像诊断的新阶段或又一个里程碑并非夸张。
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作者简介 王 新 男，大学本科 主治医师 在山东省济南市莱芜区苗山中心卫生院从事放射医学诊断工作。