在医疗工作中，很多患者因自身病情的特殊性而出现凝血机制障碍、高出血等危险因素，需要采用无肝素进行抗凝治疗[1]。在无肝素抗凝剂的应用中，最主要的问题之一是防止体外循环的血液凝固，从而提高其使用的时间[2]。目前已有文献报导有关心脏血管内凝血的危险因子及治疗方法，并有良好的疗效。本文对104例无肝素 CRRT患者进行了血液透析导管阻塞性病变的调查，并对其临床监测指标进行了观察，并对影响其原因进行了探讨，为实施规范化的护理工作奠定了基础。以下是我们的报道。
1资料和方法
1.1资料
本实验以目标取样，选择本院 ICU2018年1~2019年6月份进行的非肝素性 CRRT患者。入选条件：设立暂时的血液透析导管，全部采用股静脉插管；患者均达到 CRRT的适应症，使用非肝素抗凝术持续24小时以上。不能被入选为：半程或暂时离开医院；使用抗凝剂未持续24小时。共选取104名受试者参加了临床试验，获得了医院伦理委员会的认可。其中56名男性和48名女性；年龄41-76 （56.42±6.34）。结果：患者的急性生理性及长期身体状态得分（APACHE II）得分为9.18±3.02；病种：21名患者在手术中出现多器官不全，20名患者在创伤后出现多器官衰竭，17名患者出现了胃肠道大动脉破裂，16名患者出现了尿毒症，14名患者出现了肾脏不全，9名患者合并有多器官衰竭，其余因素共7名患者。
1.2方法
1.2.1材料及CRRT方案
患者采用瑞典金宝公司生产的 Prisma flex血液透析设备。血液过滤器：M100或M150。建立暂时的血管通道：以2%的利多卡因作局麻，12 FR单针式，双腔式输注，按患者的具体状况，插管16-20 cm。处理方式：持续性静脉-静脉血液过滤（CVVH）[3]。治疗方案：选择：采用碳酸氢钠盐配方（生理盐水2500~3200mL+灭菌注射用水680~850mL+5%碳酸氢钠180~280mL+50%葡萄糖10~18mL+10%氯化钾0~18mL+25%硫酸镁3~8mL)，10%葡萄糖酸钙10~20mL/h至血液透析滤器回输端或深静脉泵入｡参数设置:血流量100~220mL/min，脱水量0~500mL/h，治疗量为20~48mL/(kg·h）。主要指标是：100-220毫升/分钟的血液流速，0-500毫升/小时的脱水，20-48毫升/小时的治疗量，2000-3000毫升/小时的替换溶液，0-100%的稀释预处理，随着电解质的变化而变化。配合导管预处理：按患者病情，使用2000毫升的生理盐水和10000 U的肝素预处理，再进行15-30分钟的自我冲洗，不会渗入患者的身体；125毫升的生理盐水，以100-200毫升/分钟的速度，对部分患者定期用20毫升的生理盐水进行回输。
1.2.2评价标准
①过滤器内的凝血量。过滤器的凝血指标参考《血液净化治疗标准手册》。0类：没有血液凝结或多条纤维凝结；I类：纤维凝块<10%；II类：50%以下的纤维凝固；III类：50%的纤维凝块。②将血管壶内的血液凝固情况划分为4个等级。I级：无血栓形成的壶底过滤器；II类：在壶底过滤器中，血液凝固率小于1/3；III类：1/3~2/3的静脉壶底过滤器；IV类：壶底过滤器的血液凝固超过2/3，需要进行血液输注。③根据有关资料，综合分析和临床实践，分析血管扭曲、血管贴壁、彩色超声检查判断血透导管的部位是否正确，血流量为100 mL/h时，回输压力仍然超过200 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，当抽吸管路出现局部或完全阻塞时，判定为血液透析管阻塞。
1.2.3数据采集方式：由 CRRT专业护理人员组成，接受严格的观察规范，从患者接受 CRRT起，每1小时内的每一个压力监控值，尤其是回输压力值、透析配套管线和透析管道中的血凝块、机器报警的类型和原因、血液透析堵塞部位、堵塞孔位置、每一个滤器的运行时间、堵塞管的运行时间、滤器的凝血等级等。
1.2.4统计数据使用 SPSS21.0软件进行统计，对满足正常分配的数据，使用平均偏差（x̄±s）表达；用直线法对输注压和输注管道的时差进行了统计和分析。应用二阶 Logistic方法，对不使用肝素CRRT的患者进行了研究。检查水平值为α=0.05。
2.结果
2.1单因子分析
对导管开通和阻塞患者年龄、性别、 APACHEⅡ评分、 CRP、 APTT、 PLT、 PT、抗凝方式、高血压史、糖尿病史、糖皮质激素、抗凝剂、输液位置、稀释方式、抗凝剂等15项指标，均有显著差异（P<0.05）。
2.2多因子分析：5项具有统计价值的变量，采用逐步 logistic多元线性回归，4项指标入线性回归，发现 PLT (20~60)x109/L时，管阻塞风险提高0.097, OR为1.967, PLT>60x109/L，管阻塞风险提高0.766, OR为2.152；有糖尿病病史的病人，其血管阻塞风险提高1.194, OR为0.303；APTT>55秒时，栓塞风险下降0.016, OR为1.016；未使用肝素进行抗凝术组，其阻塞风险下降1.621, OR为0.198。
3.讨论
3.1在使用无肝素 CRRT的情况下，回输压是一种很好的预见性评价方法，它可以用来评价血液透析导管的通畅性，其值的大小与血流的大小呈正相关，正常情况下在50-150 mmHg之间，不会高于150 mmHg。结果表明：静脉回流压与透析管的相关性为： Y=-6.1453×+203.03,R2=0.9337，两者具有明显的相关性。结果表明，在无肝素 CRRT的情况下，回输压可作为一种有效的预测方法。在临床上，通过静脉回流压来判定是否有阻塞[4]。
3.2在无肝素 CRRT的情况下，静脉静脉的早期阻塞不仅无法保证治疗的持续性，而且会造成高昂的医疗成本，加重患者的财务压力，加重护理人员的工作负荷。如何将栓塞的发生率降到最低，是目前医务工作者急需研究的课题，而防治工作的重点是防治。本实验发现，经血透管阻塞12小时后，其监测值呈现出某种趋势性的改变。
无肝素 CRRT在血液透析管阻塞中表现出明显的分布特征，如：补钙方式、血流速度、壶液面高度、血小板等是影响血液透析导管并发症的重要因素。但由于样本数量和影响因子较少，导致对血液透析导管阻塞的发生率和其它因素的估计不足，需要进一步的研究，以便为今后进一步开展无肝素 CRRT的临床应用奠定基础。
参考文献
[1]黄美春,庄耀宁,陈敏敏,徐吉涛.无肝素连续性肾脏替代治疗血液透析导管堵塞临床征象及相关因素分析[J].全科护理,2021,19(22):3089-3094.
[2]李毓,贾杨阳,谢蕴秋.无肝素CRRT患者体外循环凝血的危险因素及护理干预对策[J].齐齐哈尔医学院学报,2020,41(10):1297-1299.
[3]周春华,王雄明.无肝素连续性肾脏替代治疗体外循环凝血危险因素及护理对策[J].医学食疗与健康,2020,18(08):126-127.
[4]代明金,张凌,王芳,陈志文,魏甜甜,樊夏.连续性肾脏替代治疗中动静脉反接时管路采血检验的临床研究[J].华西医学,2020,35(07):804-808.