作为医疗卫生体制改革的组成部分，城镇职工基本医疗保险制度的目标是：建设一个能够满足社会主义市场经济体制下财政部门、公司和私人共同需求的、能够有效地保护职工基本健康利益的社会医疗保险体系。身为社会保障体系的组成部分，这一制度在全国城镇职工中得到了广泛的实施，并且具有明确的伦理和法律价值目标。
一、实践意义
为了更好地保障城镇职工的基本医疗需求，我们建立了一个综合性的制度，将社会统筹与个人账户结合，一起负担经济费用，以满足城镇劳动者的医疗保障需求。随着这一制度的实施，员工的医疗消费行为和医保方式发生了巨大变化，从过去单纯的国家部门保证或企业投保转变为一种经济社会人群共同参与、互助保护、危险承担以及员工个性自主累积、自主保护的新型医疗保障方式。城镇职工基本医疗保险制度的实施给医院带来了前所未有的挑战，要求医院必须采取更加积极的措施，以改善管理机制、完善医疗补偿激励机制和优化医疗服务供给模式。这样以低水准、广泛覆盖的社区群众互扶共济和员工自身积蓄、社会保障紧密结合的筹资模式，不仅有助于提升员工的付费能力和自理能力，更是彰显了集体社会主义的道德，更是彰显了社区平等，进而极大地提高了卫生资源的利用效率。通过建立健全国民、公司和员工相互之间的利益，加强集团和私人相互之间的依存联系，不仅有助于发展两种文明的发展，而且为完整社会保险制度提供了更为坚实的基石。
二、存在的问题
我国城镇职工基本医疗保险制度正处于一个重要的转折点，在实施过程中仍有许多需要改进的地方，其中最突出的是：
（一）供给量与需求量的矛盾
过去，医院之间的公平竞争导致医疗资源使用率降低，而现在，职工基本医疗保险管理制度的实施，使得医药供应量的不合理成份得到了有效控制，从而直接影响了医疗人员在以往医疗保险体制中的既得权益，降低了他们的收入，这也引发了他们的抵触情绪，并在职业道德风险因素的驱动下，出现了新的医药行为。随着医改的推行，医疗保险参与者的付费认知意识显著提高，患者对过度医疗保险的需要量也大幅降低，这导致了医疗保险服务的质量和数量之间的明显差距，患者希望以最低的花费获得最优质的医疗保险服务，而医院却在为自身在医改中的角色而苦恼不已。
（二）个人账户与统筹基金的费用配置未能充分体现公平性和效率性，从而影响了财务管理的有效性
在设立基础医保个别帐户和财政统筹基金体系时，由于用人单位缴纳的比例一般只有30%，使得个别帐户和个别经费约束机制无法发挥应有的作用。尤其是对于一些中年职工来说，由于各类因素，他们面对着下岗、体质下降、病症多发、过去无个人账户的积累以及个人费用的分担，而且他们没有“减半”的照顾，这就给他们带来了资金困难和对未来就医的担忧。
（三）医患关系的误解阻碍了医疗改革的进一步深入，从而影响了患者和医疗机构的利益
医保部门在收取个人和单位的医疗保险费后，将对他们的权力和权责进行明确，以确保平等、公正的医疗保障服务。为此，医保部门将“定点就诊”和少量的门诊费用作为重要的参考，鼓励患者自由选择医院、医生和药店，以进一步提高医药资源的利用效率，鼓励医院之间的竞争。尽管目前基本医疗保险制度采取了审批、不合理费用支出不予进行支付和年检不严格撤销定点资质等举措，但仍未能充分考虑到城镇居民经济社会状况和自然选择就医行为的影响，也未能充分考虑供方条件，缺少与医院的信息沟通及对医改的认可，更未能有效监控非法医疗行为。
（四）多层次医疗保险体系的街接问题
当超出封顶线时，由于缺乏民间或官方的大病救助资金，补充医疗保险方式仍然不明确，而商业医疗保险因其强烈的营利性质和索赔过程的艰辛，使得人们对其保障能力产生了怀疑。公务员的社会医疗救助范围非常有限，这是一个不容忽视的问题。
（五）医疗保险信息管理系统不够完善
“日记制”监测体系在对供方患者的诊断流程中存在缺陷，这导致医保系统无法发挥其应有的功能，无法为年终考评提供有效的数据支持，从而使得这种考核制度无法真正起到约束作用。
三、法律对策
随着社会主义市场经济体制的不断深入，我国医疗卫生体制和医疗服务体制也在不断改革，解决这些问题的关键在于建立和完善有效的法律法规，以保障公众的健康权益。
（一）加强城镇职工基本医疗保险立法
随着城镇职工基本医疗保险的全面推行，各地都出台了“实施办法”，以此来提升医疗保障水平。为此，国家应当积极总结各地经验，制定更加完善、科学的法律文件，以确保城镇职工基本医疗保险的有效实施。
（二）加强城镇职工基本医疗保险的立法规则
应该采取两步措施来完善医保立法：首先，要对城镇职工基本医疗保险体系进行全面规划，并分别制定具体的政策。其次，要根据当地的经济状况和人口结构，制定出符合实际情况的社会保险政策；最后，要准确核定年度居民工资基数，制定合理的费率。为了更好地保障城镇职工的健康，政府应当统一规划基本医疗保险、补充医疗保险和企业补充医疗保险，并加强工作，以确保人民群众的健康得到有效保障。
（三）加强城镇职工基本医疗保险的立法监督
如果缺乏法律制度，社会基本医疗保险体系将无法建立和完善。因此，城镇职工基本医疗保险制度规定应明确违反法律的行为，包括：一是工作单元未按时交纳职工基本医疗保险费；二是管理人员未依规组织动用任何保障性基金；三是承办机关人员或任何部门相关人员挪用或侵吞任何保障性基金；四是应制定具有科学性合理、易于操作的审核机制，以确保定点医疗机构的合法权益得到有效保障。为了建立一个公平、公正的医疗环境，我们应该加强对公立医院工作供应方的约束，避免被保险人滥用医疗保险待遇，并严格遵守规定，以确保就医质量。同时，我们也应该重视技术、非技术责任事故和合同纠纷等，以减少对公立医院供给方的不合理控制，以达到节约卫生资源的目的。
（四）加强对具体医疗服务的日常管理、监督
通过运用医保信息系统，强化管理工作，紧密结合定点医院的病案抽查，收集第一手资源，为年终考评建立可靠的数据支持，从而有效地实施医保政策。
参考文献：
[1]赵竹君.我国医疗保险法律制度浅析[J].中国市场,2020(18):29-30.
[2]徐一诺. 我国职工基本医疗保险法律制度的完善[D].东北财经大学,2016.
[3]朱冉. 我国职工基本医疗保险制度法律研究[D].长春理工大学,2013.
作者简介：
孙晓庆（1990-），男，汉族，河北唐山人，研究生在读，研究方向：医事司法。
