一、引言
随着我国经济社会的持续发展，人们对美好生活追求的内容和质量发生改变——在满足物质生活的同时越发重视精神生活特别是对美的追求，我国医疗美容市场因而蓬勃发展。尽管受三年新冠疫情影响增速有所放缓，但年复合增长率仍保持在15%以上且高于全球增速，市场空间较为广阔。2023年我国医疗美容市场规模已达到3000亿元，且仍在以15%—20%或更高的比例增长。1在利益驱动下，越来越多的机构进入医疗美容市场，出现了市场服务主体与服务质量良莠不齐的现象，医疗美容纠纷也频繁发生。据全国手术者协会统计，2018年至今，医疗美容行政处罚案例数量逐年增加，行业投诉数量超过6000起，引发了一系列利益冲突和社会问题。[1]
医疗美容属于特殊的医疗行为，其创伤性和侵入性的特点，使其与普通医疗行为联系紧密但又存在较大区别。根据国家卫生健康委2022年发布的《医疗美容服务管理办法》相关规定2，医疗美容是指运用手术、药物、器械等创伤性或侵入性医学技术，对个人外观和体态进行修复和重塑的服务。
二、医疗美容纠纷类型
医疗美容纠纷，是因医疗美容而引起的医疗美容服务机构与医疗美容接受者之间的纠纷。就医疗美容纠纷的法律关系分析，主要为医疗美容违约纠纷和医疗美容侵权纠纷。
（一）医疗美容违约纠纷
医疗美容违约纠纷，即医疗美容服务合同纠纷，是指医疗美容服务机构与医疗美容接受者之间就双方所签订的医疗美容服务合同，一方或双方存在未按合同约定履行义务而引起的民事法律纠纷，如医疗美容术后效果不符合合同约定标准、双方未按照合同约定履行义务等。在广州爱来医疗美容公司与陈某服务合同纠纷中，陈某与爱来医疗美容公司存在美容服务合同关系。陈某支付25500元和2500元购买医疗美容服务，另支付1280元购买医疗美容产品。对账确认部分服务未消费。爱来医疗美容公司提出退费方案，扣除赠送项目价值和20%违约金，同意退还14148.8元。陈某反对扣除赠送项目金额和违约金，认为无事先约定。后陈某以违约为由将爱来医疗美容公司诉至法院。3
以医疗美容合同纠纷为案由引起的诉讼称为违约之诉，追究的是合同义务履行者因违反医疗美容服务合同约定，未按义务履行合同的违约责任。[2]在此类纠纷中，医疗美容服务机构提起诉讼的理由主要是要求医疗美容接受者按照合同支付手术费用和诉讼费用，而医疗美容接受者提起诉讼多是请求医疗美容服务机构承担手术费、赔偿损失、支持精神抚慰金、承担诉讼费等。
（二）医疗美容侵权纠纷
医疗美容领域的“侵权责任纠纷”，涉及医疗美容服务机构及其医务人员在服务过程中的过错行为，这些过错行为致使医疗美容接受者遭受身体或者财产上的损害。当接受者提出赔偿要求时，双方就可能出现的赔偿事宜及其赔偿金额产生争议。在该类纠纷中，医疗美容接受者多是因为医疗美容效果与预期不符、术后造成身体不适、健康权遭受损害等原因而提起医疗美容损害责任纠纷诉讼。
如在“安某与中科院整形医院医疗损害责任纠纷”4中，安某前往中科院整形医院进行医疗整形手术，术后安某认为中科院整形医院在手术过程中存在过错，并违反了双方签订的医疗美容服务合同，致其眼角产生创伤。安某后以侵权为由将中科院整形医院诉至法院。这类纠纷的争议焦点往往聚焦在医疗美容机构的美容行为有无过错、过错与损害后果之间有无因果关系及赔偿金额等问题。[3]
医疗美容纠纷极易出现违约与侵权责任的竞合，主要是因为医疗美容服务提供机构存在过错，因而导致医疗美容接受者遭受人身或财产损害，且这些损害是合同预期之外的。医疗美容的侵入性、高风险性和个性化服务也增加了违约和侵权同时发生的可能性。此外，最终效果的不确定性也常引发接受者的不满，加剧了责任竞合的情况。[4]实务中医疗美容纠纷出现违约责任与侵权责任竞合的情况时有发生，甚至成为主流。笔者通过中国裁判文书网、北大法宝、无讼等检索工具对现行医疗美容纠纷中违约与侵权责任竞合的案件的判决书进行分析发现，截至2023年，医疗美容纠纷共有4368起，其中约64%的纠纷存在违约与侵权责任的竞合。5
三、医疗美容纠纷中违约与侵权责任竞合的法理分析
（一）请求权竞合的实质——构成要件的重叠
民事责任竞合亦称请求权竞合，是指因某种法律事实的出现而导致两种或两种以上的民事责任产生，各项民事责任相互发生冲突的现象；也指当事 人产生多项请求权，这些请求权相互冲突的情形。[5]同一民事违法行为同时符合数种民事权利保护规定，就构成民事责任竞合，当事人发动诉权时产生请求权竞合现象。[6]请求权的构成要件是指权利人行使请求权时必须满足的法律条件，不同的请求权类型有特定的构成要件。
医疗美容违约纠纷中，违约责任请求权的构成要件包括四个方面，分别是医疗美容提供机构实施的医疗美容行为、医疗美容接受者与医疗美容服务提供机构之间签订的合法有效的医疗美容合同、医疗美容服务机构未按照合同约定履行或正确履行义务导致医疗美容合同目的未实现、医疗美容接受者遭受损失。例如，“王某与北京凯润婷医疗美容公司服务合同纠纷”6，原告王某于凯润医疗美容公司行牙齿矫正术及其他整形手术，后发现凯润医疗美容公司无相应资质，双方签订返还合约，但凯润医疗美容公司并未完全返还。该案中，原告王某要求被告承担民事责任的请求权为违约责任请求权。根据民法典合同编中第577条，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
医疗美容侵权纠纷中，侵权责任请求权的构成要件包括医疗美容提供机构实施的医疗美容行为、医疗美容提供机构存在过错、医疗美容接受者遭受损害结果、过错与损害结果之间存在因果关系。“陈某与成都武侯丽恩医疗美容公司医疗损害责任纠纷案7”中，原告陈某在丽恩医疗美容公司行“假体隆鼻术、鼻尖成形术、肋骨隆鼻、鼻小柱延长术、取鼻假体术”，术中因医方操作不规范，导致陈某术后恢复不佳，后经成都医学会鉴定，陈某术后出现的“鼻尖部凹陷性瘢痕、鼻尖表现点塌陷、鼻小柱挛缩”等损害结果与丽恩医疗美容公司技术中出现的过错存在因果关系，系四级医疗事故。本案中，原告陈某要求被告承担民事责任的请求权为侵权责任请求权。根据侵权责任编第1218条，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其他医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”
相应地，在违约责任与侵权责任竞合的情况下，当事人同时拥有违约责任请求权与侵权责任请求权。例如，在“张某与黄山心艺医疗美容公司医疗服务合同纠纷案8”中，原告张某到被告黄山心艺医疗美容公司行隆鼻术，医疗美容公司以次充好，用硅胶假体充当术前约定好的膨体假体，导致张某隆鼻手术失败，后续出现鼻子严重红肿、发炎、红肿甚至影响呼吸的情况。
（二）请求权基础——择一选择
民法典第186条规定了违约责任与侵权责任的竞合，指一个违约行为，既产生违约损害赔偿请求权，又产生侵权损害赔偿请求权，两个请求权救济的内容是一致的，根据“私法自治”的原理，民法给予当事人择一选择的权利。[7]
首先，从构成要件的角度分析，民法上竞合的构成要件包括主体要件、行为要件、损害要件及法律规范要件。[8]民法上的请求权竞合强调的受害方根据不同的法律规范享有多项请求权，可根据“意思自治”，选择其中一项请求权行使，以获得救济。违约与侵权责任案件，从责任层面审视，行为人因违反民法规定产生负面结果，即承担相应的民事责任。如果同一行为既违反了合同义务又构成侵权，那么受害人将拥有合同和侵权两方面的索赔权。这实际上是指行为人需承担的民事责任，导致了责任重叠的情况。[9]因此，作为权利所有者，权利人有权选择最有利于保护自己合法权益的途径。
其次，从立法目的和价值取向来看，民法的基本功能是保护当事人的合法权益。民法是典型的私法，主要涉及平等主体之间的私人利益，它调整的是市民社会中的个人关系，不直接涉及国家与人民之间的关系。另外， 允许当事人选择责任请求权，有助于合理分配司法资源。[10]在诉讼过程中，当事人可以根据自己的实际情况和利益需求，选择对自己最有利的责任请求权进行主张。这样可以减少不必要的诉讼，节约司法资源，使法院能够更加集中精力处理重大、复杂的民事案件。
此外，“一事不再罚”原则是行政法中的一个基本原则，它要求对于同一个违法行为，不得重复进行处罚。虽然这一原则在民法中并非直接适用，但其精神内核在处理违约责任与侵权责任竞合时仍具有一定的指导意义。[11]如果允许当事人同时主张违约责任和侵权责任，可能导致对过错方的双重惩罚，这与“一事不再罚”的原则相悖。因此，允许当事人选择其一，可以在一定程度上避免对过错方的过度惩罚。
四、医疗美容纠纷中违约与侵权责任竞合的路径选择
（一）违约责任与侵权责任构成要件的差异——维权路径不同
在医疗美容领域，医患双方之间存在医疗服务合同关系。如果医疗美容机构在提供医疗美容服务过程中，违反了合同约定，导致患者遭受了人身损害或财产损失，那么患者既可以主张医疗美容机构违约，也可以主张医疗美容机构侵权。[12]如上文所说，违约责任请求权与侵权责任请求权的构成要件存在差异，对应的二者的维权路径也大不相同。从构成要件和裁判路径看，医疗美容接受者有两种路径可选择，一是提起医疗美容违约之诉，二是提起医疗美容侵权责任之诉。[13]
对比二者的构成要件可发现，医疗美容违约之诉的构成要件重点在“医疗美容机构瑕疵履行合同约定致使合同目的未实现”，违约请求权由此产生，医疗美容接受者可根据合同编的规定提起违约之诉。医疗美容接受者提起违约之诉时可能基于单一原因也可能基于多个原因，但主要集中在整容后没有达到其所期待的效果这一方面。[14]从案件数量看，截至2023年，以违约为由提起医疗美容服务合同诉讼的有2692起，并且呈逐年递增的形态。从裁判结果来看，笔者随机抽取了55例美容者发起的违约诉讼案件，其中违约之诉有21例，诉讼请求获得全部支持的仅1例，驳回美容者诉讼请求的11例，部分支持的9件。9
（二）违约责任与侵权责任请求权基础的利弊分析
在违约与侵权责任竞合的情况下，如何使诉求得到法院的支持、如何实现赔偿的最大化是受害人在选择以何种责任提起诉讼最关心的问题。违约之诉与侵权之诉各有利弊，笔者举证责任以及损害赔偿等方面权衡利弊之后，认为在医疗美容违约责任与侵权责任竞合纠纷中[15]，如何选择需根据具体情况而定，违约之诉与侵权之诉在不同情况下各有优势。
首先，从举证责任角度来看，违约之诉通常适用严格责任原则，医疗美容接受者只需证明医疗美容机构或医疗人员存在违约行为，而不需要证明其过错；然而侵权之诉适用过错原则，医疗美容接受者需要证明医疗美容机构或医疗人员存在过错，这可能涉及更复杂的医疗专业问题，举证难度较大。受术者提起侵权之诉，若想证明医疗美容机构的过错，重要的证据就是司法鉴定意见。[16]
根据最新出台的《医疗事故处理条例》规定10，医疗事故分为一到四级，对应“造成死亡或重大残疾”到“造成明显损害后果”。但在实际案例中，医疗美容更追求的是美容结果，而不是能容忍的医疗美容本身对身体的损伤大小，双方对“美”的结果的争执往往达不到《医疗事故处理条例》所规定的伤残最低标准。[17]而现行的《医疗事故分级标准》考虑的多是生理上的残疾，缺乏对主观美学的考虑。
最后，在损害赔偿方面，违约之诉的赔偿范围通常限于合同约定的内容，但侵权之诉的赔偿范围更为广泛，包括但不限于合同约定的内容，还可能涉及精神损害赔偿等，相比违约之诉，侵权之诉的赔偿对医疗美容接受者来说更有利。
（三）请求权基础的选择
一方当事人依据某种法律规范可以向另一方当事人主张某种权利，当事人择一选择后适用相应的法律规范，即请求权基础。在医疗美容纠纷中，当违约责任与侵权责任竞合时，医疗美容维权的请求权也相应地出现竞合，其请求权基础涉及《合同编》与《侵权责任编》，医疗美容接受者须在二者间进行选择。医疗美容接受者选择何种请求权基础，取决于具体案情。[18]
医疗美容接受者有以下情况的，提起侵权之诉更有利。第一，如果医疗美容接受者受到的损害主要是人身损害或精神上的损害，如术后出现心理创伤或精神痛苦，提起侵权之诉可能更有利。侵权责任法律规定了较为全面的损害赔偿范围，包括财产损失、人身损害和精神损害。在这种情况下，侵权之诉可以为医疗美容接受者提供更全面的赔偿机会。第二，在医疗美容侵权责任纠纷中，需要证明医疗美容机构或医务人员的过错。[19]医疗美容接受者受到了人身损害或财产损害后，若医疗美容提供机构的过错及因果关系较为明确、证明难度小时，提起侵权之诉赔偿范围更广，对医疗美容接受者更有利。相反，如果此时难于证明医疗美容提供机构的过错及因果关系，或是所受的人身损害难以达到《医疗事故分级标准》的，提起违约之诉对医疗美容接受者更有利。[20]例如，在“潘某与北京美莱公司医疗美容服务合同纠纷”中，原告潘某于美莱公司行眼睑手术，术后恢复不佳，被诊断为“霰粒肿”。
医疗美容纠纷中出现违约与侵权责任竞合的情况时，医疗美容接受者选择提起违约之诉还是侵权之诉，应综合考虑合同约定、损害性质、证据难度、责任限制等因素。如果合同中对服务质量、效果有明确约定且违约行为与损害结果之间存在直接因果关系，难于证明医疗美容提供机构的过错及因果关系，或者医疗美容接受者受到的损害主要是财产损失，提起违约之诉可能更有利。例如，在潘某与北京美莱医疗美容公司医疗美容服务合同纠纷中，原告潘某而如果医疗美容接受者受到的损害主要是人身损害或精神上的损害，举证难度较小，或者希望避免合同中的责任限制，提起侵权之诉可能更有利。医疗美容接受者在选择时，应充分考虑自身权益的保护，并根据具体情况进行合理选择。
五、结语
医疗美容违约责任与侵权责任竞合纠纷时有发生，但医疗美容不能容忍任何风险，不能对新技术、新方法、新事物持消极态度，否则将妨碍科学的进步。医疗美容行业应当形成统一认识，积极配合政府监管，自觉遵守行业规范，建立可靠的医患信任，致力于将医疗美容打造成一个充满荣耀感且备受尊敬的行业。
参考文献
[1] 颜值与经济医美行业发展现状分析 [J]. 科学大观园, 2022(20): 40-41.
[2] 谢龙婷, 吴阅莹, 梅达成. 医疗美容纠纷的法律问题分析 [J]. 医学与法学, 2020, 12(01):42-47
[3] 汪文静. 医疗美容纠纷中就医者举证问题研究[D]. 安庆师范大学,2022.DOI:10.27761/d.cnki.gaqsf.2022.000051
[4] 何鞠师,谢再守. 医疗美容纠纷案件的司法裁判路径[N]. 人民法院报, 2019-12-05(007).DOI:10.28650/n.cnki.nrmfy.2019.000238
[5] 叶名怡. 《合同法》第122条(责任竞合)评注 [J]. 法学家, 2019, (02): 171-190+196. DOI:10.16094/j.cnki.1005-0221.2019.02.014.
[6] 程小勇. 违约责任与侵权责任竞合研究[D]. 华东政法大学, 2016.
[7] 李世刚. 民事救济规范竞争关系的协调 [J]. 中国法学, 2023, (02): 246-265. DOI:10.14111/j.cnki.zgfx.2023.02.013.
[8] 尹竹. 合同责任与侵权行为责任竞合分析——从损害赔偿责任的视角[J]. 贸大法学, 2019, 4 (00): 47-57.
[9] 李正新,王杰. 想象竞合应数罪并罚——以法益保护为视角[J]. 中共山西省委党校学报, 2021, 44 (05): 89-94. DOI:10.13964/j.cnki.zgsxswdx.2021.05.017.
[10] 石佳友. 民法总则的立法价值取向 [J]. 人民法治, 2017, (10): 15-16.
[11] 苏东波. 试论行政法对民法精神的借鉴 [J]. 人大研究, 2014, (01): 40-43. DOI:10.13755/j.cnki.rdyj.2014.01.014.
[12] 栗佳琳. 医疗纠纷中请求权竞合的处理 [J]. 当代经济, 2017, (23): 92-93.
[13] 张钦润,吕子瑛. 医疗美容纠纷的法律适用问题研究 [J]. 中国卫生法制, 2021, 29 (06):37-40+60. DOI:10.19752/j.cnki.1004-6607.2021.06.007.
[14] 王敏. 医学美容纠纷产生的原因及对策 [J]. 国际公关, 2024, (03): 139-141. DOI:10.16645/j.cnki.cn11-5281/c.2024.03.016.
[15] 王芳. 医疗纠纷诉讼中的举证责任问题研究[J]. 法制与社会, 2020, (27): 75-76.DOI:10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.09.215
[16] 艾尔肯.我国医疗损害司法鉴定标准重塑[J].湖湘法学评论, 2023, 3(03): 102-118.
[17] 易倩. 关于医疗美容,你需要知道的知识 [J]. 人人健康, 2023, (14): 75.
[18] 陈桐. 论医疗美容纠纷权利救济路径——基于合同和侵权竞合的展开 [J]. 中国卫生法制, 2021, 29 (04): 59-62+88. DOI:10.19752/j.cnki.1004-6607.2021.04.011.
[19] 赵新河. 医疗侵权诉讼举证责任研究 [J]. 公民与法(综合版), 2020, (12): 36-39.
[20] 李楷,赵俐. 医疗美容纠纷中的医疗损害鉴定问题探究 [J]. 医学与法学, 2023, 15 (03): 53-59.
卓蕾，1999-08-02，女，汉族，四川省泸州市，研究生，硕士，医事刑法
1.参见《2020年中国医疗美容行业场分析场规模将超170亿非手术注射比重将近6成》，载于前瞻网，https://bg.qianzhan.com/trends/detail/506/200421-fa77fecd.html，于2024年1月4日访问
2.中华人民共和国卫生国家健康委员会发布《医疗美容服务管理办法》第二条
3.参见北大法宝案例，案号：(2023)粤01民终19262号
4.参见北大法宝推荐案例，“郭某与新源医院医疗美容赔偿纠纷上诉案”
5.参见北大法宝2019年~2023年医疗美容纠纷数据
6.参见北大法宝案例，案号：(2021)京0105民初75172号
7. 参见北大法宝案例，案号：(2021)川01民终20671号
8.参见北大法宝案例，案号：(2022)皖1002民初1050号
9. 参见北大法宝2018~2023年医疗美容纠纷数据
10. 参见国务院通过并施行的2023年最新版《医疗事故处理条例》
