目前我国结核病患病人数约499万，居世界第二位。全国结核病死亡率约9.8/10万，每年约有10万人死于结核病[1]。结核杆菌可以入侵人体各个器官，但主要侵犯肺脏。腹部感染占肺外感染的11%-12%，腹部淋巴结肿大是腹部结核最常见的临床表现。胃肠道和回盲部是最常受累部位[2]。肠系膜淋巴结及女性附件受累时常会波及腹膜，引起结核性腹膜炎，约1/3患者在没有肠道受累的情况下直接由淋巴结感染引起结核性腹膜炎。早期诊断结核病对其治疗至关重要。但结核病在影像学和临床表现上缺乏特异性，尤其是腹部结核[3]。超声引导下细针抽吸大网膜进行细胞学病理分析对腹部结核的诊断显得尤为重要。
过去，要取到大网膜组织，仅能通过开放手术取得活检[4]。随着活检技术的发展，细针吸取细胞学检查已被证明是一种安全可靠、成本低廉的组织取样方式。对于可触及的结核结节，非引导性细针抽吸已经应用于临床，但腹部结核只有40%患者在诊断时出现可触及的结核结节。对于那些不可触及的结核结节就需要超声引导下进行细胞抽吸[5]。研究表明超声引导下细针抽吸诊断腹部结核是安全、微创、有效的方法，但是细针吸取的位置多变，大网膜处的细针抽吸还未曾有具体研究。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2016年6月到2018年4月期间疑似有结核性腹膜炎患者，包括影像学显示有或无腹水的网膜增厚的患者、在影像学上存在肠系膜或腹膜后腺病、回盲部增厚和腹部实性器官受累患者。
1.2仪器与方法
1.2.1彩色超声仪器 采用美国GE公司LogiqE9 线阵探头，频率范围6 - 15MHz。
1.2.2活检针 日本吸引活检针CL型（23Gx50mm）。
1.2.3方法 所有患者均提前签署有创检查知情同意书，提前检查血常规。操作前常规消毒，暴露腹部，行超声扫描，记录大网膜厚度。确定异常大网膜活检点后，徒手操作细针进行缓慢移动，确保细针针尖在异常大网膜范围内活动。大幅度抽插细针确保取材充分。取材后由病理医师现场涂片，用GrunWald GimeSA和ZeihlNeelson（Zn）染色。细胞学评估炎性肉芽肿，GeneXpert检测在2例病例中进行。结核阳性的定义为抗酸杆菌、Zn染色及GeneXpert的检测为阳性的炎性肉芽肿，将结核病病例分为确诊病例（阳性）和临床诊断（肉芽肿性炎）两种情况。
1.2.4 统计学分析 采用SPSS18.0软件，以卡方检验比较有腹水患者和无腹水患者之间差异，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
35例大网膜细针抽吸结果如表1所示，8例病例结果为恶性肿瘤，排除在该研究之外，其余27例患者中，与结核诊断符合的阳性结果报告19例（70.4%），8例细针抽吸结果不确定。19例细针抽吸阳性患者中，平均年龄为33岁（10-63岁），其中8例为男性。（42.1%）。腹水14例（73.7%），腹腔内淋巴结肿大9例（47.4%），回盲部增厚3例（15.8%）腹部脏器受累4例（21%）分别为卵巢（n＝3）和脾脏（n＝1）。细针抽吸阳性中17例（89.5%）出现肉芽肿性炎症，10例（57.6%）出现抗酸杆菌阳性。2例患者行GeneXpert检测，1例阳性，另1例既检测不到肉芽肿性炎又检测不到抗酸杆菌。1例患者无肉芽肿性炎但检测到抗酸杆菌。12例患者（63%）确诊为大网膜结核，而临床诊断结核为7例（37%）。27例阳性患者中大网膜增厚和腹水患者的细针抽吸与大网膜没有增厚和没有腹水患者比较差异没有统计学意义。
图一（A）显示增厚的网膜CT图箭头所示为网膜增厚及包裹性腹腔积液 （B）显示超声引导下大网膜细针抽吸组织活检术，箭头所示为网膜增厚及细针针头位置（C）显示为炎性肉芽肿（D）显示抗酸杆菌染色
3 讨论
我国是结核病负担最高的国家之一[6]。结核病临床缺乏特异性，尤其是腹部结核临床诊断较为困难。腹膜结核是腹部结核最常见的表现，所以评估疑似病例的腹膜受累对于早期诊断十分重要[7]。结核性腹膜炎的腹膜受累细分为三种主要类型，即湿性、纤维化性和干燥性[8]。湿性腹膜炎最常见，这类患者伴或不伴有大量腹水，腹膜光滑湿润，弥漫性增厚。纤维性腹膜炎常表现为大网膜和肠系膜肿块以及网膜明显增厚伴肠袢结块。干性腹膜炎表现为纤维粘连和腹腔肠系膜炎增厚伴干酪样结节。很少有实性肿块，但也有报道，常表现为肠梗阻。过去，非引导性细针抽吸用于可触及的腹部肿块取样组织用于诊断疾病。但只有少数病人会有明显的肿块。这些肿块通常表现为无光泽和增厚的肠袢、肠系膜淋巴结病、增厚的网膜或局限性腹腔积液[9]。
超声引导的细针抽吸实现了病变和针的可视化，以确保细针的准确放置。超声引导下的腹部病变细针抽吸以其方法简单、安全、有效，可显示不能触及的病灶等优点被广泛接受。对肠道组织取样准确率方面（84.6%）显著高于非引导下的细针抽吸（61.5%）。
Suri等人研究了超声引导下细针抽吸对诊断腹部结核病人的作用，显示58%的病人确诊为结核，42%显示为坏死或阴性结果，但取材部位包括包括腹部淋巴结（n＝14），增厚的回盲部肠袢（n＝7）；脾脏（n＝8）和肝脏（n＝2），其中一些可能难以定位到样品。并没有大网膜细针抽吸的相关研究。
超声引导下大网膜细针抽吸相对来说比较表浅，更容易取到靶目标[10]。本研究中19例患者阳性，其中17例有肉芽肿性炎症。肉芽肿性炎症，无干酪性坏死也可能是其他真菌病或结节病，但在我国腹腔肉芽肿性炎症就认为是结核引起的。腹水患者的细针抽吸与大网膜没和没有腹水患者比较差异没有统计学意义。就GeneXpert检测而言，本研究只有2例患者进行。希望后续能够有更多的患者进行测试来确定该试验在大网膜细针抽吸中的效用。该检测是对结核病的快速、自动化、分子测试，通过检测存在的结核分枝杆菌来诊断感染，也可以测试该菌的耐药性。
综上所述，超声引导下大网膜细针抽吸是一种诊断腹部结核有效的方法。该研究结果将促进这一重要领域的进一步研究。
[参考文献]
1. 李强 and 张.J. 继续医学教育, 结核性腹膜炎诊断现状. 2018(2): p. 99-101.
2. 李永波, 曹盼, and 王.J. 中国CT和MRI杂志, 结核性腹膜炎的CT征象表现及诊断分析. 2018(5).
3. 临床医药文献电子杂志, 罗.J., 超声造影在腹部瘤样结核与腹部肿瘤中的诊断结果分析. 2017. 4(63): p. 12419-12419.
4. 刘春燕, 伏红超, and 徐.J. 影像研究与医学应用, 多层螺旋CT增强扫描在腹部肠壁增厚型肠道病变中的诊断价值. 2017. 1(3).
5. 刘建建, 王国英, and 徐.J. 贵州医药, 艾滋病合并腹部结核应用超声的诊断价值分析. 2017(10): p. 1093-1095.
6. 青海医药杂志, 周.J., 膀胱瓣输尿管下段成形手术治疗孤立肾并肾积水一例报告. 2017(4): p. 89-89.
7. 韦玮 and 张.J. 齐齐哈尔医学院学报, 脾脏多发结核性肉芽肿病变误诊1例. 2017. 38(17).
8. 杨梅 and 王.J. 临床放射学杂志, 胰周淋巴结结核一例. 2017(10): p. 1483-1484.
9. Maeurer, M., M. Rao, and A.J.L.R.M. Zumla, B cells or T cells in TB: a continuing conundrum. 2018. 6(4): p. 237-238.
10. Sebastian, G., et al., Non- Tuberculosis mycobacterium speciation using HPLC under Revised National TB Control Programme (RNTCP) in India. 2017. 124(1).
