一、背景
新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)由政府负责组织、引导、支持，农民自愿参加，通过采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，实现大病统筹，互济共助。中国基本医疗保险体系由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三部分构成。2003年，针对农村居民医疗费用负担重的问题，国家开始试点新农合制度，由卫生部门管理。2016年为实现城乡居民公平享有基本医保权益，国家要求各地整合城镇居民基本医疗保险和新农合，建立统一的城乡居民医保制度。截止2018年，大部分省份均完成了城乡居民医保管理体制的整合。
截至2020年底，全口径基本医疗保险参保人数达136100万人，参保覆盖面稳定在95%以上。其中参加城镇职工基本医疗保险人数34423万人；参加城乡居民基本医疗保险人数101677万人（含新农合）。四川省2020年末，全口径基本医疗保险参保人数8591.68万人。其中参加城镇职工基本医疗保险人数1875.93万人；参加城乡居民基本医疗保险人数6715.75万人（含新农合）。同时四川省积极推进医疗保障制度改革和跨省就医等相关事宜。2017年雅安市响应国家政策，逐步推进城镇居民基本医疗保险和新农合的整合。2018年城乡居民基本医疗保险参保人数124.72万人（含新农合），参保覆盖率稳定在98%左右。城乡基本医疗保险参保人数多，覆盖范围大。但在具体落实中也存在一些问题。
二、城乡居民基本医疗保险概述
城乡居民基本医疗保险是我国的一项重要的医疗保险制度，接下来笔者将根据政策文件和访谈资料从参合对象、筹资来源、基金结构、保障范围、报销比例五个方面介绍雅安市城乡居民基本医疗保险制度。
（一）参合对象
具有本市户籍人员（除已经参加职工基本医疗保险以外的所有人员）；非本市户籍在雅大中专院校的全日制在校学生；取得了本市居住证的市外户籍人员。
（二）筹资来源
城乡居民基本医疗保险按年缴费，实行个人缴费和政府补贴相结合，中途参保人员个人缴费金额自缴费当月起按月计算。城乡居民基本医疗保险设置两档缴费标准。2021年度城乡居民个人缴费标准为：第一档280元／人/年，第二档380元／人/年。
（三）基金结构
城乡居民基本医疗保险以统筹基金为主，一般不设个人账户，实施现收现付制度，即当期（一年期）缴费便获得医疗支付。
（四）保障范围
对门诊和住院医疗费用有不同的补偿规定，以住院补偿为主。雅安市医疗保险的支付范围是包含在基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录中的。雅安市城乡基本医疗保险的起付标准分为三种，政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院为100元，一级医疗机构为200元，二级医疗机构为500元，三级医疗机构为800元。未定级医疗机构参照二级医疗机构标准执行。
（五）报销比例
雅安市住院医疗费用报销比例因缴费标准和所住医院等级不同而不同，第一档：政府举办的社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院为92%，一级医疗机构为80%，二级医疗机构为78%，三级医疗机构为70%。第二档：政府举办的社区卫生服务机构、乡（镇）卫生院为90%，一级医疗机构为85%，二级医疗机构为83%，三级医疗机构为75%。未定级医疗机构参照二级医疗机构标准执行。
三、文献综述
目前，国内学者对于城乡基本医疗保险的研究主要分为四个方面。第一个方面是对城乡居民基本医疗保险满意度的研究。于本海等人从参保居民、医疗保险经办机构、药械提供方、医疗服务机构四个主体入手，构建满意度模型，对上海市城乡居民满意度进行研究。第二个方面是对城乡居民基本医疗保险的实施效果进行分析。罗耀、李亚青从补贴规模、财政补贴占比、人均补贴、保障水平等六个方面对某省基本医疗保险财政补贴绩效进行了分析。刘欢等人从公共服务均等化视角入手，对城乡居民基本医疗保障受益公平性进行了研究[]。第三个方面是对城乡居民参与基本医疗保险的影响因素进行研究，祝月明等人研究了农户收入和住院医疗支出对居民参与城乡居民基本医疗保险的影响。
第四个方面主要是从城乡居民基本医疗保险存在的问题角度出发进行探讨。郑岩等人对山东、山西及贵州地区的农民进行调查发现，在农村居民角度，城乡居民基本医疗保险存在报销覆盖的内容少、起付线高和封顶线低；监督管理存在漏洞；报销程序复杂的问题。翟平从整合城乡居民基本医保制度角度提出基本医疗保险存在保险统筹重复性、保险覆盖有限性、保险待遇失衡问题凸显以及医疗卫生资源分配不均的问题并提出了相应对策。雷咸胜对城乡居民基本医疗保险制度整合进行研究发现存在政策的不明确导致管理体制混乱，医疗卫生资源配置不均衡导致整合后的不公平问题以及缴费方式的选取不慎会影响制度的可持续和社会稳定。学者们分别从不同角度提出了城乡居民基本医疗保险存在问题及相应对策。
对文献进行分析可以发现学者们进行研究时，大多采用定量的方法，很少从定性的角度探讨城乡居民基本医疗保险制度的实行状况，同时研究的区域多为东部地区或北部地区，对西南地区的研究较少。因此采用定性访谈的方法对雅安市孔坪村的城乡居民基本医疗保险制度的实行中存在的问题和对策进行分析可以丰富对城乡居民基本医疗保险的研究。
四、研究设计
（一）研究对象：雅安市雨城区孔坪村购买城乡居民基本医疗保险的村民
（二）研究方法：访谈法。本研究采用半结构式访谈法,在孔坪村随机访问8位村民对城乡居民基本医疗保险的认知和使用情况，按照预先拟定好的访谈提纲进行访谈,并在征得被访者同意的情况下进行录音。最后对收集的资料进行分析整理。
五、资料分析
（一）访问对象基本信息
为了使所得到的信息更加全面，我们访问了处于青年、中年和老年三个阶段的村民，由于该村大部分男性外出打工，所以我们访问到的男性较少。以下是我们访问对象的基本信息。
（二）孔坪村卫生院情况
孔坪村靠近镇，卫生院位于孔坪村村口，紧挨公路。卫生院基础设施较为完善，具有基本的医疗设备，配备有一台救护车；共有三位医生，都是经过选拔性考试而来，具有执业资格，平时由三位医生轮流值班。
该卫生院的服务人群主要是当地村民。从村民就诊情况来看，该卫生院就诊的病种大都是感冒等季节性疾病，就诊人群集中在老年人，小孩很少在此处就诊，就诊费用较低，大都为几十元。从城乡基本医疗保险制度看，该卫生院是保障范围的最低一级。
由于该卫生院治疗规模小，治疗水平低及报销额度低等问题，而少量村民购买了商业保险，在经济和效用的双重考虑下，村民更多地选择乘车到雨城区卫校和第二人民医院（车程约30分钟）就诊，不会到卫生室就诊。
六、存在的问题
在对孔坪村的村民进行关于新农合使用情况的访谈后，我们发现存在以下一些问题。
（一）医疗卫生资源紧缺，村民就医不方便
随着旅游产业和竹编产业的发展，孔坪村的经济发展水平得到提高，但是仍存在医疗卫生资源短缺的情况。村民表示“村卫生院只能治疗一些常见病症，药品品种很少”，“我家孩子都不用他那儿的药，治不好病”，“感觉他那的东西都旧旧的”。如果有一些感冒发烧的小病，卫生院尚可治疗，一旦遇到稍微严重一点的病在卫生院就无法得到及时救治，大部分村民会选择到雨城区卫校就医。同时随着城镇居民基本医疗保险和新农合的整合，城镇居民基本医疗保险和新农合的定点医院也会进行整合,农村居民去城镇大医院就医也可以享受到同等的报销待遇,他们也就更愿意去大医院就医。
（二）起付线高，医药费报销比例低
在访谈过程中，有好几个阿姨抱怨说“哎哟，要门诊要满五十才能报！住院要满一百才给报！”“只能报销一点，自己要付很大一部分”。村里的卫生院的报销额度极少，甚至无法报销，“我们只能去城里看病，要住院，卫生院又没法报销”。有的村民甚至购买医疗保险之后从未去过卫生院使用报销额度，“卫生院一年只能报销几十块钱，我又不在那里看病，每年都没有用过”。村民去医院看病首先要自己垫付，然后才能进行治疗，有的村民因为看病费用昂贵，看不起病。即使筹到了看病的资金，但是由于报销比例较少，给家庭造成了沉重的负担。
（三）部分村民抗风险能力较差
由于城乡居民基本医疗保险只能作为基础性的保险，个别村民会选择购买一些商业险进行补充，提高抗风险能力。“城乡居民基本医疗保险报销之后再进行商业保险报销，这样自己花的钱就很少了，但还是会自费一部分”。但一些村民由于主客观原因，如对保险认识水平较低，“我不怎么生病，没必要购买商业保险，浪费钱”，或者年龄超额，无法购买商业险，“保险人员不让我们买，说我们年龄太大了”等问题，目前处于弱保障状态。
七、对策
（一）促进医疗资源的合理配置，增强村民就医的便利性
传统的资源配置方式分为两种，分别是政府配置和市场配置。我国医疗卫生资源的配置经历了由政府管制为主到20世纪中后期的市场化改革，现在呈现出政府和市场混合配置资源的现象。当前医疗卫生资源的配置仍然存在不平衡、不协调的问题，影响了城乡居民基本医疗保险的整合发展。市场配置医疗资源可以提升资源配置效率，满足患者多样化的需求，但不可避免的造成资源配置不均衡的问题。这时就需要政府发挥作用。政府应该加大财政投入，向基层农村社区投入更多的医疗资源，完善基层医疗设施；实施政策鼓励医生进入基层，改善基层医生的待遇和福利以改善基层医疗机构的条件。
（二）完善分级诊疗制度，加强基层医院首诊的政策引导
分级诊疗的模式是“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”这需要依托患者对医疗机构的选择和医疗机构内部的合作。促进分级诊疗，可以通过取消卫生院的医保报销起付金，提高卫生院治病的报销比例，完善卫生院门诊报销制度，加大卫生院和三级医院报销比例的差值，完善转诊制度。这样既可以减少农村居民的看病的压力和负担，又可以减轻三级医院的压力。
（三）推动多层次医疗保障体系建设，增强农村居民抗风险能力
在完善城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡医疗保障制度广覆盖的基础上，政府要鼓励商业医疗保险的发展，支持商业医疗保险提供专门针对农村社区的保险方案，为商业保险机构进入农村社区提供政策支持，同时倡导商业医疗保险为农村居民提供优惠。加大对商业医疗保险的宣传力度，鼓励符合条件的农村居民加入商业医疗保险，提高农村居民防范重大疾病风险的能力。
