儿童反复呼吸道感染(RRTIs)是指1年内患儿呼吸道频繁出现感染，超过了正常感染次数。可根据感染部位，分为反复下呼吸道感染和反复上呼吸道感染，其中前者又可分为反复肺炎和反复气管、支气管炎。根据感染情况不同，分为急性感染期和非急性感染期，后者包含迁延期及缓解期。在发达国家，有数据统计，有25%的1岁以下、18%的1至4岁儿童有反复呼吸道感染，其中大约7.4%为反复下呼吸道感染[1]。在我国在儿童群体中发病率约为20%，是儿童就诊的常见病。儿童呼吸道的反复感染、反复就医，不仅严重影响儿童的生长发育，特别是冬季的频繁发作，还对医疗系统造成了巨大的压力。
预防是儿童反复呼吸道感染治疗的基石，能够避免出现“反复呼吸道感染造成免疫力降低、免疫力降低造成反复呼吸道感染”的恶性循环。中医治疗RRTIs，强调预防为主，坚持“治未病”的原则，强调整体观念和辩证论治，在疾病发生前，采取调养措施，达到有效预防，具有明显优势。陈伟鸽 [2]采用小儿推拿治疗160例反复呼吸道感染患儿的临床研究中，患儿血清 IgG 、 IgA 水平升高，提高患儿免疫力。
有研究发现，缺乏维生素A会阻碍免疫球蛋白的合成，尤其是 IgG，引起呼吸道黏膜上皮细胞鳞状化生，气道纤毛的自清除能力下降，黏膜屏障的保护作用降低，呼吸道感染发生率升高［3-5］ 。维生素 D 既能促进肌体调节钙磷水平，影响骨骼生长，还参与了免疫调节［6］ 。本研究，采用防风固表的小儿推拿手法，并结合补充维生素AD，防治小儿反复呼吸道感染，优势明显，试验具体如下。
1、临床资料
根据本研究病例纳入和排除标准，选取在我院就诊的符合诊断标准的反复呼吸道感染的患儿。62例患儿，年龄区间为2岁至12岁。随机分为对照组及治疗组，其中治疗组15男、15女；对照组17男、15女。治疗组年龄为（4.88±1.59岁），对照组年龄为（4.97±2.02岁）。两组患儿性别、年龄基本相同， P＞0.05，无显著差异，具有可比性。
2、诊断标准：
2.1疾病诊断：
中华医学会儿科学分会，2007年修订的“反复呼吸道感染的临床概念和判断条件”。
具体标准如下：
注：（1）两次感染的时间间隔要7天以上。
（2）上呼吸道感染频次不足时，可以将下气道感染次数相加；反之，不可。
（3）反复感染是以气管炎、肺炎为主，可认为反复下呼吸道感染。
（4）需连续观察1年，确定感染次数。
（5）反复肺炎主要是指1年内患儿感染肺炎两次及以上。肺炎需要有体征及影像学改变。两次肺炎间期，影像改变和体征应完全消失。
2.2 中医诊断
标准采用： “十一五”国家级普通高等教育规划教材，2007版汪受传主编《中医儿科学》和《中医临床诊疗术语•证候部分》（中华人民共和国国家标准GB/T 16751.2-1997）。
肺脾气虚证：屡受外邪，反复发作，咳喘迁延，动则气喘，咳嗽多汗，肌肉松弛，或过食肥甘厚腻生冷，或大便溏，面黄少华，倦怠乏力，食少纳呆，唇淡，舌淡，脉弱，指纹淡。
2.3 病例纳入标准
（1）、西医符合反复呼吸道感染诊断标准
（2）、中医辩证符合肺脾气虚证
（3）、无先天性疾病、慢性病及其他重大疾病。
（4）、与家属沟通，能坚持配合完成疗程的患儿。并签署知情同意书。
2.4 病例排除标准
（1）、有先天性遗传代谢病；
（2）、患有严重的先天性免疫功能缺陷病。
（3）、近3个月内，曾用免疫增强剂或免疫抑制剂者；
（4）、对推拿介质过敏或对维生素AD及玉屏风颗粒不耐受，不能口服患儿。
（5）、治疗期间患儿出现意外情况，如重大疾病等，不能进一步跟诊的。
3、治疗方案
3.1 治疗组方案：口服维生素AD，采用每日1次，连用1个月（青岛双鲸药业股份有限公司，维生素A2000单位、维生素D3 700单位）。并采用固表防风的小儿推拿治法（推拿介质采用滑石粉或推拿油）。推拿手法采用推法、揉法、运法、拿法、摩法。操作方法:运耳后高骨、推天柱骨、推三关、补肺、补脾、补肾、揉一窝蜂、顺运内八卦、揉肺俞、揉足三里、揉涌泉，捏脊、摩腹、拿四肢。推拿动作要轻快、柔和、平稳、着实。第一周，每日1次；后3周，每隔一日治疗1次，坚持1个月。
推三关、揉一窝蜂、推天柱骨、顺运内八卦、补肺、补脾、补肾、揉肺俞、揉足三里、揉涌泉、揉肺俞，每项操作约200～300次，时长2-3 min；捏脊，需要捏3提1，捏之前先在背部轻轻按摩几次，一般5-7次皮肤泛红效果最佳；摩腹，速度易慢，逆时针，3-5min左右；拿四肢，各拿5次，按四肢经脉循行部位。年龄小的患儿推拿次数可适当减少，大龄患儿次数可适当增加。
3.2 对照组方案：选用广东环球制药有限公司生产的玉屏风散颗粒(5 g×12袋)。连续服用1个月，具体方案如下：
1-3岁，每次服半袋，每日两次；
3-7岁，每次一包，每日两次；
7-12岁，每次一包半，每日两次。
4、观察指标及疗效评价：
统计所有患儿呼吸道感染次数。
有效：1年内气道感染次数较治疗前，平均减少66%以上，视为有效。
显效：1年内气道感染次数较治疗前，平均减少33%至66%，视为显效。
无效：气道感染次数1年内较治疗前平均减少＜33%，甚至增加，视为无效。
总的有效率=有效率 +显效率。
5、数据处理
根据调查表，统计数据，录入统计表，采用SPSS 27.0进行数据分析。两组治疗效率，应用X 2 检验进行组间比较，若P＜0.05，两组差异明显，具有统计学意义。得出结论。
6、结果：
对两组患儿的防治效果进行治疗前后对比及治疗后组间对比。治疗组的防治效果达到86.7%，对照组的防治效果为68.8%，治疗组总有效率明显高于对照组，P（0.048）＜0.05，差异显著，具有统计学意义，如下表所示。
防治效果统计表如下：
注：组间比较X2 6.053 P（0.048）<0.05
讨 论
儿童反复呼吸道感染的治疗，强调预防为主，坚持“治未病”的原则。在小儿反复呼吸道感染中医辩证分型中，“肺脾气虚”型超半数。许双虹、刘华[7]等采用横断面调查260例病例，其中约61.54%为肺脾气虚型。小儿素来 “心肝有余、而肺脾肾不足”。 肺气虚，卫外不顾，邪易从口鼻、皮毛入；脾气虚，运化功能失调，营养缺乏，发育落后，而至正气不足。风为百病之长，外邪易随风入。反复呼吸道感染治宜“补肺健脾、固表防风”。中医药管理局颁布的小儿反复呼吸道感染诊疗方案中将小儿推拿列为治疗方案之一，优势明显。
目前临床中推拿是根据针灸及皮部理论而逐步发展出来的。 《素问•皮部论》述: “皮者，脉之部也。邪气客于皮，则腠理开，开则邪气客于络脉; 络脉满则注于经脉; 经脉满则入舍于府藏”。腧穴既是疾病反映于体表的部位，又是经络之气输注于体表的部位。以手代针，经皮推拿可激发经气，提高正气，改善人体的机体免疫功能和抗病能力。
小儿脏腑娇嫩，肺脾胃尚未发育成熟，长时间应用抗生素、激素等药物，往往邪未祛而正已衰，造成免疫力持续下降。儿童反复呼吸道感染的病因复杂、迁延难愈，易引起多种并发症。疫苗覆盖范围较窄，常规免疫增强剂防治效果有限，且需长期服药，儿童医从度差，并有不同程度的副作用。小儿推拿是一种方便、安全、易于接受的外治法，在预防保健及临床治疗上应用广泛。
本研究创新性地采用“固表防风”的小儿推拿治法，通过揉耳后高骨、推下天柱骨、揉一窝风、推三关等温阳固表，辅以健脾补肾、益气补肺等穴位，达到调和脏腑、通畅气血经络、增强体质的目的，从而预防呼吸道的反复感染。
玉屏风颗粒在防治小儿反复呼吸道感染方面的专家共识：玉屏风颗粒可以减少儿童反复呼吸道感染的发作次数 、减轻症状、改善免疫指标，儿童反复呼吸道感染缓解期，推荐应用玉屏风颗粒以降低反复呼吸道感染的发生频率[8] 。本研究采用口服玉屏风颗粒作为对照组。治疗组总有效率86.7%，优于对照组68.8%，且两组差异明显，P（0.048）＜0.05，具有统计学意义。综上所述，应用固表防风法小儿推拿联合维生素AD防治小儿肺脾气虚型反复呼吸道感染，效果良好，且成本低，接受度高，值得推广。
此外，儿童反复呼吸道感染病因繁杂，涉及呼吸系统的疾病、免疫系统、先天疾病及众多危险因素，不能单纯套用一种治疗方案，应积极寻找病因，明确病机。对病因不明的患儿，应多次随访，个体化制定治疗方案，尽可能采用毒副作用较低的疗法，避免药物滥用引起的次生危害。总之，治病于未然，重视反复呼吸道感染非急性期的预防，加强家长的宣教，合理进行免疫接种，以减少反复呼吸道感染的发生。
参考文献
[1] Schaaad UB,Esposito S,Razi CH.Diagnosis and management of recurrent respiratory tract infections in children:A practical guide [Ｊ] Arch Pediatr Infect Dis，2016,4(1):e31039.
DOI:10.5812/pedinfect.31039.
［2］陈伟鸽. 小儿推拿治疗对反复呼吸道感染患儿血清免疫球蛋白水平的影响[J]．光明中医,2017,32(20):2976-2978.
［3］ 杨䶮，张海艳，宋文仕，等． 反复呼吸道感染患儿血清维生素A与体液免疫水平研究［J］．中国妇幼保健，2019，34(18): 4205-4206．
［4］ 李延琪，杨拴盈． 维生素 A 水平与儿童呼吸道感染性疾病的相关性研究［J］． 吉林医学，2018，39(1): 3-5．
［5］ 陈洪，韩允，罗勇． 维生素 A 缺乏与小儿反复呼吸道感染的相关性［J］． 中华医院感染学杂志，2019，29(22): 3415-3418．
［6］ 杨海军，肖金凤． 维生素 D 对反复呼吸道感染患儿免疫功能和临床疗效的影响［J］． 国际流行病学传染病学杂志，2019，46(2): 126-130．
［7］许双虹，刘 华等.小儿反复呼吸道感染证候特点研究［J］．辽宁中医药大学学报，2009，6(11): 122-123．
［8］中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会 . 玉屏风颗粒在儿童呼吸系统疾病中的临床应用专家共识[J] . 中华实用儿科临床杂志，2018，33（ 2）：241-246
山东省潍坊市中医药科研项目：2022年（第四类）第010号
