随着人口老龄化的发展，老年退行性心脏瓣膜病变尤其是主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）越来越常见，高于75岁的人群发病率为4.6％ [1]。传统开胸行主动脉瓣置换术是其首选治疗方式，但老年患者合并症多，心功能低，抗打击能力差，且传统开胸手术需行体外循环对患者造成更大打击，故很多患者不能耐受该手术。近年来 ，经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）的快速发展解决了这一难题，为高风险的主动脉瓣病变患者带来福音[2]。和传统手术相比，此种手术创伤小，成功率高，能够显著降低患者手术风险及创伤。但由于患者的病情复杂，年龄较大，患者术后可能发生并发症。比如血管并发症、瓣周漏、脑卒中等，对患者的生命造成了严重的威胁[3]。所以，围术期需密切观察患者的生命体征，积极的护理治疗。我病区目前完成4例股动脉入路TAVI术，术后恢复良好，均痊愈出院，现将护理报道如下。
1 临床资料
病例1，男，77岁。主诉“反复活动后胸闷、气促1年，加重2月”入院，术前超声心动图示：主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全；二尖瓣轻-中度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全，FS26%，EF51%。既往病史：慢性阻塞性肺疾病，肺气肿。术后超声心动图示： TAVI术后主动脉瓣启闭正常，瓣周少量反流束，二尖瓣、三尖瓣未见返流, FS32%，EF60%。患者术后在心外科监护室（cardiac surgery intensive care unit，CSICU）住院2d，后转普通病房13d，康复出院。
病例2，男，79岁。主诉“反复活动后胸闷、气促20余年，加重1年”入院，术前超声心动图示：主动脉瓣中度狭窄伴重度关闭不全；二尖瓣中度关闭不全；三尖瓣中度关闭不全，FS35%，EF62%。既往病史：高血压。术后超声心动图示： TAVI术后主动脉瓣启闭正常，二尖瓣轻度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全，FS42%，EF72%。患者术后在CSICU住院2d，后转普通病房13d出院。
病例3，男，77岁。主诉“反复活动后胸闷、气促2年，胸痛2周”入院，术前超声心动图示：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全；二尖瓣轻度关闭不全，FS35%，EF64%。既往病史：慢性阻塞性肺疾病，腔隙性脑梗塞，前列腺增生，高胆红素血症。术后超声心动图示： TAVI术后主动脉瓣启闭正常，未见瓣周漏，三尖瓣轻度关闭不全，FS46%，EF78%。患者术后在CSICU住院1d，后转普通病房10d，康复出院。
病例4，男，73岁。主诉“反复活动后胸闷、气促30年，加重1月”入院，术前超声心动图示：主动脉瓣重度狭窄伴重度关闭不全；二尖瓣中度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全，FS22%，EF43%。既往病史：无特殊。术后超声心动图示： TAVI术后主动脉瓣启闭正常，瓣周少量返流，二尖瓣轻度关闭不全；三尖瓣中度关闭不全，FS25%，EF48%。患者术后在CSICU住院1d，后转普通病房15d出院。
4例手术均在杂交手术室完成，全身静脉复合麻醉，均选择经股动脉入路，术前常规放置经食道超声心动图。手术团队包括心脏介入医生、心脏外科医生、麻醉师、影像科医生、手术护士等。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1 心功能调整
行TAVI手术的患者均是一般情况较差，心功能较差的老年患者。故很多患者入院时都有慢性充血性心力衰竭的症状，术前应积极调整心肺功能 纠正电解质紊乱，调节身体营养状况。常规给予强心、利尿治疗，静脉滴注极化液和纠正水电解质紊乱[4]。重度主动脉瓣病变患者有猝死的可能，术前应卧床休息为主，完善术前检查时须有家属或医护人员陪同，密切观察病情变化，注意观察有无主动脉瓣狭窄导致的呼吸困难、心绞痛、晕厥三联征发生。术前一天可使用镇静催眠药物辅助患者睡眠，为手术作充分的身体准备。
2.1.2 心理干预
手术的打击常可引起强烈精神刺激，导致病人心理发生重大改变[5]。部分患者术后可能出现精神症状。故术前应详细告知患者和家属手术的目的、过程、获益和风险，使患者真正了解手术，为手术作充分心理准备。
2.1.3 皮肤准备
因TAVI术中可能出现意外情况中转开胸，所以备皮需严格按照外科体外循环手术准备。手术主要入路为双侧股动脉，术前血气分析禁止股动脉穿刺抽血，以防出现血肿影响外科医生手术。评估患者手术部位皮肤的完整性，有无结痂、斑痕、皮疹以及毛发情况，颈胸部备皮范围上及下颌，下至肋缘；两侧至腋中线。腹股沟区备皮范围为上至脐水平、两侧至腋中线、下至腘窝水平。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
4例患者术后均带气管插管返回CSICU，回到CSICU之前备好呼吸机，调整好呼吸参数，检测呼吸机是否正常工作。回CSICU后每15~30min观察记录生命体征1次，4-6h生命体征平稳后每小时观察记录1次。插管期间持续心电监护，血管活性药物经深静脉内泵入，血氧饱和度、平均动脉压、中心静脉压监护。根据病情及时复查血气分析观察电解质、氧分压及乳酸变化。随时观察患者意识、瞳孔大小、对光灵敏度。患者清醒后如无特殊情况尽早拔管，呼吸机使用时间过长可能导致肺炎发生，本组4例患者术后均在1小时内苏醒，5小时内脱机拔管。拔管后多与患者沟通，询问患者有无胸闷、胸痛，观察心电图变化并随时汇报医生以防急性心梗发生[6]。准确记录尿量及观察是否有血尿以判断心功能情况及可能出现溶血。加强呼吸道管理，高龄患者呼吸道黏膜萎缩、纤毛运动不良以及术后卧床等，均可导致患者排痰不畅，引起气道分泌物滞留，导致坠积性肺炎发生。术后应密切观察呼吸频率、深度、节律以及血氧饱和度变化，指导并协助患者每2h进行5~0次的深呼吸和有效咳嗽。
2.2.2 手术切口及导管护理
有研究指出，TAVI术后30d内严重的血管并发症发生率为 15.3%[7]。本组4例患者均采用右侧股动脉切开作为支架系统输送入路，左侧股动脉穿刺，5F鞘猪尾巴管造影。右侧颈内静脉穿刺，5F鞘输送临时起搏导线。术后右侧股动脉切口直接缝合，左侧股动脉使用血管缝合器封堵止血，并使用弹力绷带加压包扎，颈静脉鞘管及临时起搏导线固定后带回病房。术中可能出现股动脉损伤，术后出现穿刺点出血、皮下血肿、假性动脉瘤形成、下肢缺血等症状。术后患者平卧，双侧下肢严格制动至少12~24h，6h内左侧股动脉穿刺点上方局部砂袋压迫。注意评估患者伤口有无渗血、皮下瘀斑、血肿，评估双侧足背动脉搏动强弱及两侧是否对称，观察双下肢皮肤颜色、温度，询问患者有无肿胀、麻木、疼痛等异常感觉。颈内静脉穿刺点注意固定是否完好，是否有牵拉，标识导管名称及置管深度，预防鞘管或临时起搏导线被拔脱导致出血或患者心律紊乱的严重后果。局部注意消毒，预防导管相关感染发生。
2.2.3 临时起搏器管理
支架瓣膜扩张可能压迫希氏束，导致Ⅲ度房室传导阻滞[8]。临时起搏器应固定在可靠的位置上，防止滑脱、牵拉导致电极脱位[9]。转出CSICU后详细告知患者及家属临时起搏器的重要意义，以及防止临时起搏器和留置鞘管发生意外的具体防护措施。每4小时观察临时起搏器工作状态，其灵敏度及输出电流是否可靠，电池电量是否不足。本组4例患者均未出现Ⅲ度房室传导阻滞，在术后第3天拔除临时起搏导线及鞘管。未拔脱起搏导线之前需安置心电监护，观察心率变化，是否出现Ⅲ度房室传导阻滞，如出现心动过缓及时通报医生作相应处理。拔除后穿刺点轻压迫止血，观察局部有无出血，血肿，患者有无呼吸困难等气管压迫症状。
2.2.4心包填塞
原因为手术操作后主动脉根部破裂、心室穿孔。因未放置心包引流管，一旦出血必出现心包填塞。术后患者一旦出血血压、氧饱和度下降，心率增快，脉压差减低，颈静脉怒张，胸闷、呼吸困难，面色苍白、大汗等症状，立即通知医生，及时行床旁心脏彩超明确。积极心包穿刺引流或至手术室开胸止血，尽早发现病情变化方能挽救患者生命。
2.2.5 脑部并发症及护理
高龄患者血管条件差，动脉粥样斑块形成，主动脉瓣钙化，术中可能钙化斑块脱落引起脑梗塞。患者未清醒时，每小时观察瞳孔大小，对光灵敏度。清醒后观察患者四肢活动，是否能按照要求完成指令动作。拔管后密切观察患者的四肢活动、意识状态及言语情况。如出现四肢活动异常、肌力较术前减退或消失、口齿不清、嘴角歪斜、嗜睡等症状须及时通知医生，急诊行影像学检查，发现问题及时处理。
2.2.6 用药及康复指导
术后患者服用华法林抗凝治疗，详细告知患者及家属抗凝的重要性及可能出现的并发症，定期门诊复查凝血功能。术后早期患者心功能未恢复正常水平，嘱患者活动适度，预防劳累及感冒引起心功能衰竭。
2.2.7 术后心理护理
通过访视可消除病人的恐惧心理，减轻应激压力，以积极的心态对待手术，提高对手术耐受力。由于患者病情较严重、心功能差，大部分患者存在不同程度的心理压力，因为多数患者来自于农村，经济收入低，家庭负担重，文化水平低，对疾病缺乏认识，担心医疗费用过高，同时担心手术失败导致生命危险。据有关对心脏瓣膜置换术前患者40例调查显示，导致心理障碍的主要因素有：①忧虑经济负担（90%）；②担心手术危险（85%）；③担心术后丧失劳动力80%）；④生存质量下降（60%）2。术后患者因胸部切口疼痛活动无耐力等产生恐惧、焦虑、忧郁等心理障碍，患者不敢咳嗽，不愿意按受康复锻炼。同时因患者对手术结果不能确定、不敢进行锻炼而产生依赖感，这种状态持续存在而产生较大压力因此必须做好患者术前心理护理，耐心讲解术后康复训练的重要性，鼓励患者增强战胜疾病的信心，消除恐惧心理，正确开导和安慰患者情绪等，帮助患者减轻心理压力及负担，克服消极的心理反应，积极配合实施康复训练，早日康复[10]。
3 讨论
TAVI与传统开胸手术相比具有创伤小、恢复快等优点，显著改善主动脉瓣重度病变患者的生存时间及功能状态[11]。随着技术的发展，其适应症已扩大至中危患者, 但是其风险高，围术期并发症依然是导致患者预后不良的重要因素。 故TAVI围手术期护理也是手术成功的重要一环，护理人员需有较高的专科业务水平，能及时发现术后并发症并作出相应处理。目前全国多中心已开展TAVI手术，且每年手术例数增长显著，我们护理人员应充分学习掌握TAVI手术的相关流程，围术期全面高效的护理降低并发症的发生率，提高患者的满意度。
参考文献
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