一、引言
医务社工与其他领域社工的不同之处在于，除了本身对社工专业知识的熟悉掌握，更要对相关疾病知识有所了解认识，并认知到疾病对患者个人及其家庭所带来的一系列影响，再在时间过程中运用社工的服务原则、专业理念和处遇计划来配合和满足医院和病人的需求。自从医疗功能和政策改变以来，社会工作专业人员在医疗过程中的重要性也日益凸显，其工作内容不断丰富，服务领域不断拓宽。而与社会工作其他领域相比，为满足社会多元化需求，医务社会工作所遇到的伦理困境往往更多更复杂，在实际工作中如何做出正确抉择已然成为困扰医务社工的现实紧要问题之一。关注医务社会工作伦理困境，分析其产生的原因，并提出切实可行的对策，是发展和壮大医务社会工作队伍的必要举措之一，是促进和提升医务社会工作职业化、专业化和行业化水平的重要内容。本文在查阅和全面了解医务社会工作伦理困境相关研究资料的基础上，结合半结构式访谈的研究方法，以数位有过医务领域社会工作实务经验或正在从事医务社会工作的专业社会工作者为访谈对象，尝试剖析医务社会工作者在实践过程中遭遇的伦理困境，并试图总结出行之有效的应对策略，为社会工作者处理医务领域内的伦理问题提供一些参考和借鉴。
二、文献综述
围绕着本文的研究主题，笔者对我国医务社会工作伦理困境的相关研究进行了回顾，以期为本文写作提供铺垫，并指导本研究中相关伦理困境的应对。
（一）关于医务社会工作伦理困境的研究
在新兴的医务社会工作领域，伦理困境是不可避免且日益凸显的问题，学者张玲玲认为伦理问题贯穿社会工作活动的整个过程，她在其硕士论文中以武汉市某医院个案为例，通过具体的案例分析来表征社会工作者在实务过程中遇到的伦理困境，重点分析了“忠诚冲突引发的困境”和“知情同意的困难”[1]。计芳、代文瑶等学者认为医务社会工作实务中存在的伦理困境主要是价值观的困境和病患服务的困境[2]。柴琦惠、王志中则阐述了医务社会工作者在实践过程中常见的因知情权、保密与隐私、资源分配、利益等引发的伦理问题[3]。学者王波就自己实践中遇到的伦理困境案例进行了探讨，分别讨论了由文化差异、忠诚问题和案主自决导致的伦理冲突[4]。学者郭慧初、白莲等人基于对医务社会工作和社会工作伦理的概述[5]，分析医务社工实践过程中主要面临的价值与角色、资源有限与分配公平、案主自决与知情同意的困境[6]。由于医务社会工作领域内的伦理困境呈现出多样性和复杂性，不同学者基于研究方法和实践经历的不同，对伦理困境的认识、分类和总结也不同，但也有一些存在于医务社会工作实践中公认和普遍的伦理困境，价值观冲突就是其中之一。学者孙建丽重点分析了社会价值观与医务社会工作专业价值观、医务社会工作专业价值观与医务社会工作者个人价值观、医务社会工作者的价值观与患者价值观等不同层次价值观冲突引发的伦理困境，还创造性地提出了由辅助生殖技术引发的伦理困境[7]。崔娟、王云玲两位学者从“案主自决”原则与中国本土价值观冲突为例来分析伦理困境[8]。还有部分学者研究的是医务社会工作介入到具体领域中遇到的伦理困境，如医务社会工作介入社区居家养老过程中遇到的伦理困境、医务社会工作介入医院临终关怀的伦理问题、社会工作在器官捐献实务中的伦理困境及对策。虽然是在医务社会工作介入的不同领域范围内，但从学者们的调查和访谈结果来看，主要还是包括由“病情告知”、“患者知情权”、“患者自决”、“尊重隐私”“利益冲突”等引发的伦理困境，只是呈现伦理冲突的实务案例和访谈资料不同。
（二）文献述评
目前中国的社会工作价值伦理的本土化问题处于待完善状态，国内医务社会工作也仍处在起步发展阶段，因此对于医务社会工作领域的伦理困境相关研究还比较少。很多学者只是围绕最基本的伦理问题进行总结性概述，研究主要关注理论，较少实证研究，所分析的医务社会工作者面临的伦理困境只是工作中的一小部分，更多的问题还有待去发现、思考与解决。学术界鲜有深入关注医务社会工作领域里某一具体的伦理议题，实务界也缺乏专业有效的伦理守则指导。大多文章都阐述的是伦理问题解决的常见原则，部分学者总结了有利于解决医务社会工作领域伦理难题的相关措施，但并没有去探究问题出现的深层次原因并提出具有较强针对性的策略。
三、医务社会工作的主要伦理困境
（一）价值观冲突导致的伦理困境
1.疾病信息保密与案主知情权冲突导致的伦理困境
从理论上讲，“患者有知情权”是指患者有权通过咨询医疗机构而获得有关自己疾病的所有诊断、治疗和预后的相关资料，有权了解自己的病情，并可以自主选择医务人员所采取的各种治疗措施。原则上社会工作者应告诉案主有关他的详细病情，尊重他的知情权和自主权。但是这一点在实际工作中却难以把握，比如，为避免患者对疾病某些治疗环节和结果的误解，从而导致医疗纠纷的出现，住院患者在出院时只得到总结性病历。而且如实告知病情有可能使患者丧失治疗的信心或引发不良后果，同时如果涉及到重大疾病，案主家属也会要求社会工作者对案主予以病情的保密。虽是出于好心，但往往忽略了案主本人的要求与决定。是否告知案主，由案主自决，医务社会工作者常陷入伦理困境。
“我觉得在医务社会工作领域，保密与知情权是最最常见的伦理困境，对病人，基本上百分之九十家属都会在开始的时候说不要告诉他们，除非病人自己发现了或者实在瞒不住了嘛，其实我也觉得如果是濒临死亡的重病告诉本人还挺残忍的，但设身处地如果是自己，我是希望知道的，而且社工专业价值要保证案主知情权，尊重案主自决，所以很多时候才会摇摆不定。”（访谈对象：N3）
“而且有的时候病会很复杂，有些老人可能会因为一些封建迷信影响对治疗产生怀疑或不好的影响呀，感觉还是不知道那么多为好，但有时候病人会一直问或者自己有感觉到是什么病，那我也不知道说不说，只能撒谎说自己不太清楚”（访谈对象：N1）
2.案主自决与传统价值观念或专业价值理念冲突导致的伦理困境
尊重和遵循案主自我选择和决定的权力是社会工作基本价值伦理，具体就是在尊重案主自我价值和尊严，并在确信其具有自我决定能力前提下，遵循案主意见。将决定权交给案主。按照该原则，医务社会工作者应该尊重一些以癌症为例的重病难治患者不愿承受折磨而放弃后续医学治疗。但是，就目前我国现实情况和传统价值观念来看，安乐死仍存在不小争议，且在国内并未得到法律的允许。同时，社会工作的专业价值理念要求社会工作者秉持尊重生命的第一原则，如果尊重案主自决，可能会存在放弃治疗的风险，导致疾病恶化和加速死亡，一定程度上也将家属置于道德舆论中。
“有很多那种大病病人，特别是年纪大一点的，基本都说过这样的话，说如果将来真的是在医院插着管维持生命的话，还是宁愿放弃治疗，自己本来也活不了多久，家里条件也不太好，儿女挣钱又不多，自己家里面也要花钱，住一次院这么哪里住得起啊，以后也不知道要花多少钱。你听着很难受但有时候真的无能为力。”(访谈对象：N4）
3.医学专业价值观与社会工作专业价值观冲突导致的伦理困境
医学专业价值观主要关注的是人身体或生理疾病的治疗、愈后的恢复。在医院，医务人员的主要工作是根据医学专业知识，为患者提供诊治意见、选择治疗方案并进行治疗，对病患所处的环境和其心理健康状况的关注度相对较低，而医务社会工作者则主要负责关注和解决其除身体疾病之外的心理、家庭和社会关系层面的问题，并以尊重患者的权利为重点。由于医务社会工作者与医务人员看待患者采用的是不同视角，关注的焦点有所不同，在为患者提供服务的共同合作中，会出现一些价值观差异而引发的伦理两难。
“不知道你们有没有听说过幻痛，就是可能是你的焦虑、紧张啊，或者害怕导致的，其实并不是真的痛，但你就是会觉得痛，这种情况可能比较多发生在受伤过的运动员身上，这种心理问题导致的疾病可能会因为医生的权威比社会工作者高，而导致治疗重点发生错误。其实病人在医院挺被动的我觉得，因为我们不学医很多不懂，好多时候就两个选择：治还是不治。”（访谈对象：N2）
（二）双重关系导致的伦理困境
社会工作者的角色无论是是督导、临床的医务社会工作者或者是其他，在任何情况下都会面临潜在的或现实的专业关系界限问题，只要社会工作者与案主之间涉及除专业关系外的其他任何社会关系，如朋友、师生、家庭成员、合作伙伴等，不管这第二种关系是发生在社会工作专业关系开始之前、还是之中或是之后，社会工作者都必然会陷入双重关系的境地。在医院这一常见的特定领域里更是如此，
“之前我在我们当地医院工作的时候，遇到了一个亲戚，他住院，我忘了是什么病，反正记得他总是找我，和我聊天，和我说担心这个担心那个，有的时候还说感觉医生开的什么什么药好像没什么用，还有好几次让我去帮他问医生检查报告什么时候出来？检查情况怎么样，医保能不能多报一点这种事。”（访谈对象：N3）
从伦理角度看，熟人关系一旦接案实则会侵害社会工作者与服务对象间专业助人关系的本质，会使得社会工作者在服务过程中失去一些理性明智的专业判断和必要的公平公正性，不利于他人获得其应有的医疗资源。但在日常的实际情况中，特别是针对一些重症患者，其身体健康状况原本就令人担忧，其身心都在长期的放化疗过程中遭受重创，函待专业的社会服务的心理支持和治疗，如若拒绝提供服务，则又一定程度上违背专业助人的原则。
“我特别怕在工作的时候遇见熟人，特别是在医院这种本身自带悲剧色彩的地方，怎么说呢，本来就与患者的专业关系不是普遍认知到的，因为医务社会工作很多人甚至都没怎么听过，你毕竟也不是医生，他们来医院肯定第一时间找医生，很多事就会变麻烦。还有，有的患者可能会接触多次，变成熟人变成朋友之后，也会对你的服务产生影响其实”（访谈对象：N2）
（三）利益冲突导致的伦理困境
美国社会工作者协会伦理守则在论述社会工作者对案主的伦理责任时明确规定：社会工作者的首要责任是促进案主的福祉，一般而言，案主的利益是最优先的。而利益冲突常见的情境是，医务社会工作者在面临案主和自己利益冲突时如何抉择，在自己和所在团队利益中如何取舍，在他人和案主的利益中又该如何取舍。访谈者N5提到的情况就是案主权益与同僚权益、专业关系与团队合作之间的冲突：
“就我之前有遇到过一位病人，他有天跟我说他想换主治医生，觉得他的那个主治医生根本不怎么关心他，然后对另外一个病人比对他上心多了，我就观察了几天，因为我不知道他是不是自己的错觉，但后来我感觉好像也是有一点这个倾向，但我也不太确定是不是因为这个病人本身病情比较稳定或者其他原因，我觉得医生应该不会故意区别对待吧。然后我也和医生说了病人的这个想法，在说的时候我就有点担心不会最后是我两面不是人吧。然后医生他说他们对每个病人都是一样的，那有的时候手术时间长太忙了，可能探视的时候有的已经睡了，还说如果有问题可以过来问没有人会不回答的，也不同意转病人”（访谈对象：N5）
四、医务社会工作的伦理困境解决策略
（一）明确医务社会工作者伦理抉择应依循的步骤
为了更好地处理伦理困境，规范伦理抉择的过程十分重要，首先应该确定案主和案主系统，然后在此基础上明确认识到具体情境中涉及到的各类伦理问题，探究问题产生的背后原因，以及为什么没有未得到解决，影响因素是什么；其次列出和探讨涉及到这一伦理问题的各种价值观念，如专业价值观、案主价值观、社会价值观、医务社会工作者的价值观等，澄清个人、他人、社会和医院等不同个体的利益冲突；明确伦理原则及其优先顺序，及时咨询督导等相关专业人才；在评估和权衡后提出既有效率又有效果的实施方案，并对结果进行评估、跟进和反思。
（二）建立完善的本土化医务社会工作伦理制度
我国医务社会工作的整体发展速度较慢，发展水平较低，在医务社会工作者实践过程中，可以学习借鉴西方国家的医务社会工作的伦理守则、工作价值序列程序的设置，深化学习其内涵与服务理念，结合我国历史文化传统中的伦理道德和现代化困境中人们的具体需求，结合我国国情与政府宏观的医疗政策制度，综合考虑医疗环境的实际特征，构建适合我国本土化发展的医务社会工作伦理制度，帮助人们找到较为普适伦理操守，从而建立一套适合我国国情的价值体系和伦理守则。
（三）加强对医务社会工作者的伦理教育
很多时候即使有现成的伦理守则和价值判断标准供其参考，但是在具体层面上很多问题是无法从中找到答案的，它需要医务社会工作者结合各种因素根据自己的理解来判断做出伦理抉择，从而争取最大限度地保障服务对象利益。对于医务社会工作领域的从业人员，要进行必要的伦理观教育培养其践行专业伦理的能力，使其清晰认识到社会工作服务是一种道德实践活动，整个服务过程充满价值，看待伦理困境应保持平常心，理性客观地对伦理冲突情况进行冷静的思考和辨析。
五、结语
本文是在阐述分析几位医务社会工作者在实践中常遇的三类伦理困境基础上，提出解决的对策与建议。然而，医务社会工作面临的伦理困境是复杂多样的，找出统一且具体的一系列参考标准是难乎其难的。需在往后的研究和实践中对医务领域里的社会工作伦理议题保持持续关注，应不断加强医务社会工作者队伍的建设，注重医务社会工作者本身的能力提升与经验锻炼，帮助其在面对伦理两难时做出科学合理的决策。
参考文献：
[1]张玲玲. 医务社工的伦理困境与应对——以武汉市某医院个案为例[D].华中师范大学,
2012.
[2]计芳,代文瑶,柴双.医务社会工作伦理困境[J].解放军医院管理杂志,2018,25(01):87-
88.
[3]柴琦惠,王志中.医务社会工作在实务中常见的伦理困境[J].卫生软科学,2019,33(12):
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[4]王波.实践中的社工伦理冲突及应对——以医务社工实践为例[J].商,2015(44):61.
[5]郭慧初.医务社会工作实践中的伦理困境及应对策略[J].法制博览,2019(18):285.
[6]白莲.医务社会工作在实践中遇到的伦理困境[J].科教导刊(中旬刊),2015,245(29):148-149.
[7]孙建丽.论医务社会工作中的价值观冲突和伦理困境[J].医学与哲学(人文社会医学版),2008,364(09):36-38.
[8]崔娟,王云岭.论医务社会工作本土化过程中的伦理困境及对策——以“案主自决”原则与中国本土价值观冲突为例[J].中国医学伦理学,2014,27(05):670-672.
作者简介：
甘诺帆（2000.01-），女，汉，湖北黄冈人，在读硕士研究生，单位：长江大学社会工作专业。
