随着生活节奏加快，生活质量提高，人们对于手术后快速康复的需求越来越高，腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快等独特优势，逐步成为患者的首选手术方法[1]。然而，尽管其优势明显，但其仍属于有创性操作，手术创伤、机械灌肠、禁饮食、焦虑心理等原因均可导致患者术后出现胃肠功能障(Postoperative Gastrointestinal Disorder，PGID)，表现为恶心呕吐、腹胀腹痛、排气排便时间延迟、食欲减退等一系列胃肠功能紊乱症状，严重影响患者康复进程[2]。研究发现，患者围手术期联合应用加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)，通过合理、有效、适度、个体化的优化措施进行围手术期干预能够有效预防和降低患者术后胃肠道应激状态，改善PGID，加速胃肠功能恢复[3-5]。此外，中医“未病先防”、“既病防变”治未病体系下的中医药围手术期干预研究因其安全性及有效性，受到越来越多的关注，为加速患者术后康复提供了新的借鉴和参考[6]。中药热奄包通过药物热敷患病部位或穴位，利用其温经散寒、温中止呕、活血祛瘀等效用，达到防病、治病的目的[7]，其操作安全无创，简便易行，尤其适用于手术后无法口服药物的患者，易被患者接受，是中医适宜技术参与围手术期干预、促进机体康复的重要方法。本研究通过观察在妇科腹腔镜手术患者中联合应用中药热奄包及ERAS理念对术后胃肠功能恢复的影响，以期为加速患者术后康复提供更为有效的治疗手段。现报道如下。
1. 临床资料
1.1一般资料：在2021年11月至2023年1月期间于菏泽市中医医院妇科行腹腔镜手术治疗的患者，共96例，采用随机数表法将患者分入对照组、ERAS组和中药ERAS组，各32例。本研究经医院医学伦理会批准。
1.2纳入标准：符合指征，知情同意并签字行腹腔镜手术者。
1.3排除标准：合并严重消化道疾病者；对中药热奄包成分过敏者；腹部皮肤破溃不能耐受外敷者；盆腹腔重度黏连者；恶性肿瘤患者；感染性疾病高热期患者。
2.方法
2.1治疗方法：对照组使用常规围手术期干预治疗，清洁灌肠，术前禁饮食12h，常规健康指导；术后禁饮食6h后全流质饮食，根据排气时间改半流质饮食，排便后予普通饮食。ERAS组使用ERAS理念进行围手术期干预，术前充分评估患者心理，详细告知手术过程及术后方案，强化心理护理，消除患者紧张恐惧情绪；术前取消机械性灌肠，使用肠道缓泻剂进行肠道准备。与麻醉师充分沟通，评估安全性后于术前6h适当进食，术前2h进少许温开水；术中调至25～26℃室温，注意保暖；术后给予足底反射治疗，6h后协助患者下床活动；麻醉清醒后咀嚼口香糖15～20min/次，3次/d，术后2～4h可少量多次饮用清流质食物，术后6h可适当进食半流质饮食，逐步过度至正常饮食。中药ERAS组采用ERAS理念联合中药热奄包治疗，中药将吴茱萸、延胡索、莱菔子各50g，木香、当归各20g，三棱、莪术各10g，打碎后棉布袋封包，恒温箱内加热至60～70℃，待患者麻醉清醒后将中药热奄包于其腹部进行热熨按摩，上至中脘穴，下至关元穴，左右达天枢穴，在经过上述穴位时可适当按压，根据患者耐受调整按压力度，并稍作停留。10min后，待热奄包温度降至45～50℃时，以神阙穴为中心平放于腹部正中，再持续热敷10～15min，2次/d。操作过程中热奄包温度以有温热感为度，注意操作部位皮肤状况，观察患者生命体征，询问患者感受，重视保暖，以舒适为宜。
2.2 观察指标：
2.2.1术后胃肠功能恢复指标，听诊并记录三组患者首次肠鸣音出现及恢复时间，嘱患者陪人观察并详细记录患者术后首次排气、排便、恢复正常饮食时间（以正常饮食后无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适为准），参考标准依据第八版《诊断学》[8]。
2.2.2术后恶心、呕吐发生率：记录三组患者手术后至痊愈出院发生恶心、呕吐的例数，并进行分级。分级标准参考文献[9]。0级：无恶心、呕吐；Ⅰ级：稍恶心，可以耐受；Ⅱ级：恶心，干呕，难以耐受；Ⅲ级：严重恶心，并呕吐胃内容物。
2.2.3术后腹胀发生率：记录手术后至痊愈出院发生腹胀的例数，并进行分级。分级标准参考《中药新药临床研究指导原则》[10]。0级：无腹胀；Ⅰ级：腹壁张力稍大，不影响生活及休息；Ⅱ级：腹壁张力较大，略影响生活及休息；Ⅲ级：腹壁张力大，烦躁不安，严重影响生活及休息。
2.2.4安全性评价：监测试验过程是否对患者正常生理状态产生不良影响，是否出现疼痛不耐受、皮肤过敏、烫伤、感染等不良反应。
2.3 统计学方法：采用SPSS26.0软件进行统计学分析。计量资料以（x̄±s）表示，采用t检验，计数资料以例、率（％）表示，采用c2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
3.结果
3.1三组患者一般资料比较
三组患者一般资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。
表1 三组患者一般资料比较（x̄±s）
3.2三组患者胃肠功能恢复指标比较
与对照组比较，ERAS组、中药ERAS组术后首次肠鸣音出现时间、肠鸣音恢复时间，肛门首次排气时间、恢复正常饮食时间均缩短（P＜0.05），中药ERAS组首次排便时间缩短（P＜0.05）；与ERAS组比较，中药ERAS组术后各项指标均缩短（P＜0.05）。见表2。
表2 三组患者胃肠功能恢复指标比较（x̄±s）
注：与对照组比较，△P＜0.05；与ERAS组比较，▲P＜0.05。
3.3三组患者恶心呕吐发生率比较
与对照组比较，ERAS组、中药ERAS组恶心呕吐发生率降低（P＜0.05）；与ERAS组比较，中药ERAS组恶心呕吐发生率降低（P＜0.05）。见表3。
表3 三组患者恶心呕吐发生率比较
注：ERAS组与对照组比较，c2=10.0000，P=0.0015；中药ERAS组与对照组比较，c2=21.4000，P=0.0000；中药ERAS组与ERAS组比较，c2=6.1000，P=0.0323。
3.4三组患者腹胀发生率比较
与对照组比较，ERAS组及中药ERAS组腹胀发生率降低（P＜0.05）；与ERAS组比较，中药ERAS组腹胀发生率降低（P＜0.05）。见表4。
表4 三组患者腹胀发生率比较
注：ERAS组与对照组比较，c2=9.2000，P=0.0041；中药ERAS组与对照组比较，c2=16.2000，P=0.0230；中药ERAS组与ERAS组比较，c2=6.7000，P=0.0436。
3.5安全性评价
三组患者在试验过程中均未出现相关不良反应。
4.讨论
PGID是妇科腹腔镜围手术期常见的并发症之一，腹腔镜术后胃肠蠕动减慢或消失，可引发恶心、呕吐、腹胀、无排气排便等临床症状，若不能及时纠正，可导致患者恢复饮食时间延长，无法保证术后营养供给，影响手术效果，严重阻碍康复进程[11]。促进腹腔镜术后胃肠功能恢复可大大加快患者康复速度，提高患者生活质量，改善患者手术体验，减少手术后并发症的发生。目前国内外对于腹腔镜术后PGID的干预手段尚无统一指南，胃肠减压、口服胃肠功能激动剂或中成药物是传统治疗方法，不仅效果欠佳，且多在出现腹痛、腹胀症状后才得以实施，患者需承受巨大身心折磨。因此，寻求积极有效的措施进行早期预防干预尤为重要。近年来，ERAS作为围手术期管理的全新理念及传统外科学的重要补充，逐渐成为引领现代外科进步的重要发展方向[12]。研究发现[13-17]，ERAS于术前使用肠道缓泻剂取代机械性灌肠，减轻肠道刺激，缩短手术前后禁食时间，加强肠内营养等，可增加术后早期胃肠蠕动，减少因饥饿、口渴等引发的应激反应，有效改善术后胃肠功能紊乱症状，降低手术风险，加速患者康复。
我科患者均为女性，女子以气血为重，中医认为，手术虽可有效祛除盆腔肿瘤包块等有形之邪，但机体同时为金石器皿所伤，皮肤、脏器继而受损，人体“气”的完整性及平衡性遭到破坏，使气机运行失常。加之金刃损伤血管脉络，血溢于脉外，离经之血瘀阻于局部，导致气血循行不利，胞脉瘀阻不畅。“六腑以通为用”，盆腔脏腑之气壅滞不通，下行不畅，不通则痛，可引发腹胀、腹痛等不适症状。此外，围手术期禁饮食、口服缓泻剂等易损伤脾胃，脾主升清，胃主降浊，升降失司可影响脾胃运化水谷、布散精微的能力，引发恶心、呕吐及食欲减退、排气排便障碍等。因此，中医论治女性术后PGID，核心在于“祛瘀”和“化滞”，佐以健脾益胃，用药当以“通”为用。中药热奄包是利用其对穴位的温热熨法及中药药理作用，由表及里，渗透肌肤，达到治疗疾病的一种外治方法，采用“治未病”理念，在出现胃肠道障碍前进行预防性干预治疗，其操作简单、安全无创，且无需口服，避免经口给药对胃肠道黏膜的刺激，更易于为手术后患者接受[18-19]。本研究中药热奄包组方为吴茱萸、延胡索、莱菔子、木香、当归、三棱、莪术。方中吴茱萸开郁化滞、温经散寒，取其“温通”之力，通降胃气；延胡索理气散瘀、行气止痛，取其“疏通”之性，疏散瘀血；莱菔子消食化积，兼行气消胀，促进术后胃肠道排空；木香疏肝理气、健脾和胃、行气止痛，促进胃肠动力；当归补血活血、润肠通便，使通而不峻，补而不涩；三棱、莪术并用，可活血化瘀，行气止痛，善于疏散盆腔术后凝聚之气血。上述药物封包加热后在中脘穴、关元穴、天枢穴围起来的部位进行热熨按摩，并以神阙穴为中心铺平热敷，操作期间刺激腹部多个重要腧穴，可理气活血、散瘀止痛、健运脾胃、固本培元。中药热奄包以中药性味配合穴位刺激，可通调脏腑气血，调节疏利中焦气机，促进术后胃肠功能恢复。
本研究结果显示，中药ERAS组在促进胃肠功能恢复的各项指标方面均优于对照组及ERAS组（P＜0.05）。说明在妇科腹腔镜围手术期采用中药热奄包及ERAS理念能够有效改善患者术后PGID，值得临床推广应用。
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