透视X射线机是骨科手术中广泛使用的仪器，可满足脊柱损伤手术、各种骨折和骨科微创手术的手术需求。通过骨骼显像从而显著提高骨科手术的质量，缩减手术时间。在进行骨科外科手术时，医生和护士会受到X射线的照射。研究表明，当医务人员在没有防护措施的情况下进行骨科外科手术和透视检查时，人体所受辐射剂量超过了规定的剂量限值。在对100名手术室工作人员的调查了解中发现，92％的工作人员没有对透视X射线机的辐射危害有充足认识，93％的工作人员没有接受过辐射安全防护方面的培训。医院对接触辐射危害的工作人员在如何安全、正确地使用放射诊断设备方面的教育培训也十分有限。因此，本文介绍了骨科术中射线暴露的基本原理，对骨科手术中辐射风险进行分析，并为骨科手术室工作人员的职业健康安全提供参考建议。
1骨科透视X射线机的基本辐射原理
透视X射线机的球管包有阴、阳极两个电极，阴极为发射电子的灯丝，阳极为靶材料，球管内部为高度真空的状态。阴极在通电后会产生游离电子，在阴、阳两级之间施加高电压后，球管阴极产生大量电子会被加速撞击阳极的靶材料。高速电子在撞击到靶材料后骤然减速，损失的动能转化为X射线。X射线球管产生的辐射为轫致辐射。X射线具有很高的穿透性，因此它可以穿透许多对可见光不透明的材料，例如木材。这种不可见的辐射会在相片上成像，照相胶片会引起许多固体可见荧光。而透视X射线机是通过影像增强器捕获X射线并将这些图像显示在屏幕上。在手术过程中通过透视X射线机成像，患者和手术人员都将受到辐射的照射。其中初级辐射是指直接从球管发出的用于诊断目的X射线，是骨科手术中的主要辐射来源。散射辐射是指有用线束照射到机房墙壁、手术台或受检者等物质后产生的方向杂乱的散射线，这是骨科手术中医护人员受照的主要来源。人员受到的辐射剂量与人体组织器官与辐射源之间的距离远近、受照时间长短、以及管电压大小有关。辐射剂量与距离的平方成反比，因此透视X射线机造成的辐射危害随医务人员与放射源之间的距离而逐级降低。
人体受到电离辐射的照射，产生的有害效应，可分为确定性效应、随机性效应两种。确定性效应是指存在剂量阈值的辐射危害效应，当人体组织或器官的受照剂量超过剂量阈值时，开始出现辐射损伤且受照剂量越越高，受损伤的严重程度越大，例如脱发，皮肤节律紊乱，皮肤烧伤，白内障等。而随机性效应是辐射损伤效应时随机性的，其发生概率与人体组织或器官受照剂量的大小成线性关系，但辐射损伤严重程度与受照剂量无关，不存在剂量阈值。例如，癌症属于典型的随机效应。
在评估、预测辐射剂量对人体组织或器官损害时，在辐射剂量生物学中引入了一个新的权重因子对人员受照的当量剂量进行修正。经研究，为使修正后的剂量能准确表达出组织在受照后的辐射损伤程度，根据不同组织对发生随机性效应的不同敏感性做了区分，即为组织权重因子。对射线越敏感的组织或器官其权重因子越大，人体所有组织、器官的权重因子之和为1。骨表面、皮肤的权重因子为0.01；甲状腺、膀胱、食道、肝脏、乳腺的权重因子为0.05；结肠、红骨髓、胃、肺的权重因子为0.12；性腺的权重因子为为0.2。组织器官的权重越大，在受到辐射后的损伤风险越大。
2辐射对手术室工作人员的职业危害
2.1致白内障的风险
在进行骨科手术时，工作人员的眼睛靠近X射线机球管的初级辐射，更容易引起白内障等疾病。需要指出的是眼睛晶状体损害与受照剂量具有明确关系。研究表明，诱发白内障的单次记性照射的阈值为0.5～2.0Sv。辐射暴露与白内障的发病之间的关系是完整的，但尚无将手术室工作人员白内障和X射线辐射暴露存在联系起来的研究。
2.2致癌风险
根据相关报告，接受1Sv辐射后患肿瘤的风险是正常人员的1.6倍。原因是电离辐射会损坏脱氧核糖核酸（DNA）的双链结构，从而导致细胞损伤。同时由于DNA双链结构遭到破坏引起基因的不稳定，从而导致癌变。手术室工作人员在没有采取辐射防护手段的情况下，很容易达到国家规定的20mSv/a的剂量限值。根据相关数据，骨科手术工作人员中的癌症发生率为相较普通人增加了29％。Devalia等证实了辐射受照剂量和甲状腺癌之间的联系。
3护理防护措施
3.1提升自我防护意识
手术室工作人员通常不熟悉接触限值和辐射防护。应当提高外科手术人员的安全意识，提供安全培训，以及有关X射线设备的使用和安全知识（包括远程安全）的培训。为了使骨科外科手术中医师的暴露时间最小化。曝光距离越短，照射到人体的辐射最小，因此请使其尽可能远离辐射源。医生必须严格遵守透视检查的要求。如有必要，请穿戴防护设备，例如铅衣，铅手套和护目镜。可以定期进行专业培训，建立严格的控制制度，加强工作人的辐射安全防护理论和意识，降低辐射危害风险。
3.2设立标准专用手术间
对手术室中的设备进行适当调整，以减少暴露于辐射的影响。手术室门上应该有电离辐射警告标志、工作状态指示灯。骨科手术室应尽量与普通手术室分开设置，并采用专门的射线屏蔽材料进行防护。骨科手术室的机房面积至少为20m²，机房最下单边长度不小于3.5m；房间的墙壁采用24cm实心砖为宜，如果厚度不够，可以将附加1-2mm铅板或采用3-5cm硫酸钡水泥作为涂料涂刷至墙面上作为防护层。骨科手术室的门，窗，墙壁，屋顶的防护厚度必须符合国家标准中对同类X射线设备的防护要求。
3.3配备充足的防护用品
在使用X射线机进行骨科手术之前，必须检查所需的防护用品，放射线的照射位置和预期的放射线剂量。除铅屏风外，铅围裙、铅防护衣、铅防护颈套、铅防护帽子均可用于减少工作人员受照剂量。防护用品的防护效果会随着铅当量的厚度逐渐增加。骨科手术中常用的0.25 mm和0.50mm铅当量的防护用品，可以在近距离手术过程中遮挡90％和99％的辐射剂量，从而可以大幅度减少人员收到的辐射危害。铅眼镜可以将骨盆和髋关节手术期间对医生眼部的辐射风险降低90％，甲状腺必须以360°方位全覆盖才能保证安全。考虑到放射诊断与骨科外科手术之间的关系，铅玻璃的有效使用可降低辐射危害。然而经调查了解大多数医院管理者在虽然在骨科手术室的辐射防护屏蔽上投入了大量资金，但在对工作人员使用个人防护用品情况未给予足够重视。不少手术室没有为提供工作人员充足数量、种类合格的防护用品。由于手术室工作人员缺乏相关防护知识，医院需要加强对相关人员的的安全教育培训，使其掌握正确使用防护用品的方法。
3.4时间防护
骨科患者和参与骨科手术的医护人员的受照剂量与进行手术时X射线机的曝光时间成正比。因此，医护人员可通过通过提升手术操作熟练度，减少X射线曝光的次数和持续时间，从而降低受照剂量，当然前提是要保证影像质量的情况下。严格遵守手术室的规章制度和X射线设备操作规程是减少累积剂量的有效方法[2]。
3.5对手术室工作人员的心理防护与人文关怀
手术室的工作压力和强度都比较大，相关工作人员必须学会保护自己。与现场工作人员相比，医院管理人员必须提供良好的辐射工作环境。采用科学的工作排班、人性化的管理港式，多听取现场工作人员的工作建议，采取正确的管理方式以持续改善手术水平，并考虑时间，机会和其他因素以避免错误。骨科手术室工作人员应专注于提升熟练度，加强剂量监测和定期进行职业健康检查。
4结语
X射线机可以改善骨科手术的质量，但是对员工的辐射危害不容忽视。医疗管理人员必须严格遵守国家标准中规定的有关个人剂量限值的要求。根据相关法规对骨科手术人员进行个人剂量监测，及时发现潜在风险和危险，并鼓励采取有针对性的预防措施。要求骨科手术室人员严格遵守设备使用说明和人身安全规则，X射线机操作员在设备运行期间注意对非操作员的辐射防护义务，避免引起的不必要的辐射暴露。最大程度地确保患者和医护人员使用骨科手术的安全性。
【参考文献】
[1]田凡立,李惠玲,杜美兰,张新梅,殷雪群.骨科手术中射线防护研究进展[J].护理研究,2020,34(16):2916-2919.
[2]赵国栋,孙天胜,刘智,张建政,李小强,王海滨.浅谈骨科手术中使用C臂机的X射线防护[J].中国职业医学,2009,36(06):530-531.
