1. 脑卒中后手功能康复背景
脑卒中（stroke）是由多种原因导致脑血管受损的一组疾病[1]，是我国成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点[2]。随着中国人口老龄化及城镇化进程的加速，脑卒中危险因素流行趋势明显，脑卒中疾病负担日益增加。据世界卫生组织统计，全世界每年有570万人因脑卒中而死亡。幸存的患者通常合并有运动、言语以及吞咽等功能障碍[3]。
手是人体重要的运动器官，关节自由度多，非常灵活，与我们的日常生活活动息息相关。人的上肢功能占全身功能的60%，手指功能占上肢功能的90%。手运动功能区占大脑皮层运动功能区的1/3。据相关文献报道，在脑卒中发生3个月后，38%的脑卒中患者有严重的手功能障碍。发病4年后大约67%的脑卒中患者无法使用患侧手进行日常生活活动。而如果脑卒中患者手功能完全丧失，那么整体功能将减少27%，严重影响患者日常生活能力，导致患者生活质量下降。因此手功能的恢复是脑卒中康复的关键和难点。
针对脑卒中患者手功能障碍的康复手段有许多，目前临床上多采用常规康复训练，因其训练动作需要在康复治疗师指导下完成，且训练过程枯燥乏味，导致患者不能长期坚持训练，影响训练效果。如何更有效地改善脑卒中患者的手功能一直都是康复工作者们需要迫切解决的棘手问题之一。随着康复医学的不断发展，脑卒中后手功能康复治疗新理念与新技术也在不断推陈出新。
2.“闭环康复”发展历史与理论概述
“中枢-外周-中枢”闭环康复治疗模式作为一种更符合科学、更适用于临床的新型治疗模式，在2016年由贾杰教授发表的“中枢-外周-中枢”闭环康复—脑卒中后手功能康复新理念这一原创文章中被正式提出，此后脑卒中手功能“闭环康复”的系列研究探讨在我国康复研究领域不断开展起来。“闭环康复理念”认为，手功能康复不应与作业治疗相混淆，手执行任务是由中枢即人的大脑发出指令而完成的高级任务，手功能康复应当打破传统的外周康复治疗为主的模式，而是以中枢治疗与外周治疗统筹互补的治疗模式来替代，将手功能康复向脑功能康复方向发展，从中枢角度入手，对卒中患者受损的脑功能进行训练重塑，以外周治疗为辅，加强手功能康复训练，最终实现手功能康复[4]。
目前常见的中枢干预方法包括经颅磁刺激、经颅直流电刺激、脑机接口技术、镜像疗法等；外周干预的形式更加多样，常见的有运动疗法、物理因子治疗、作业治疗等。“中枢-外周-中枢”闭环康复模式从理论上可以是任何中枢干预方法联合不同的外周干预方法，由于外周干预形式多样，本文从常见的中枢干预方法出发进行阐述。
3. “闭环康复”国内研究现状及进展
“闭环康复理念”提出以后，国内学者基于该新理念进行了大量临床科学研究，为该理念提供了一定的证据支持。崔海超等在一项随机对照试验中，对试验组在给予常规康复治疗和VR（虚拟现实技术）的基础上给予患者健侧M1区低频rTMS刺激。Brunnstrom分期、FMA-UE评分、改良Barthel指数以及简易上肢功能评定量表比较显示，在常规康复的基础上，rTMS联合VR对脑卒中患者上肢运动功能和日常生活能力有显著的改善作用[5]。陈创等使用tDCS结合任务导向训练对15例慢性期脑卒中患者进行为期4周的康复训练后发现受试者的改良Ashworh量表得分、Broetz得分与fMRI影像学出现改变，患者的手运动功能得到提高，肌张力下降同时静息态fMRI影像观察大脑相关区域也得到局部激活[6]。以上研究说明，中枢与外周干预是能够相互联系并最终激活中枢，使大脑神经功能产生改变，同时也侧面反映出“闭环”理念的科学性与实用性。
4.“闭环康复”国际研究现状及进展
目前，国际康复研究领域也对“closed loop”（闭环）这一新理念有极高的关注与探讨。Zanos认为神经系统的生理调节是动态的，相同的刺激可能会根据患者不同的状态产生不同的影响，“开环”刺激可能无法恢复预期功能甚至产生一些副作用，而使用“闭环模式”进行神经调节干预可能会更可取[7]。Llorens等在常规物理疗法的基础上加入tDCS联合VR治疗，结果显示与单独的传统物理治疗相比，FAM-UE和Wolf运动功能测试显示，tDCS和VR组成的联合干预方法对个体的运动功能产生了更有效的改善，可能与对同侧运动皮层的阳极刺激以及VR训练任务和随后参与物理治疗形成了“中枢-外周-中枢”闭环的干预效果有关。
5.小结与展望
以上国内外的相关研究均表明“闭环”康复的治疗模式较非闭环治疗模式可能有更好的临床康复疗效，但目前基于“闭环”理念的临床研究仍存在采用的中枢与外周治疗方法各异、入组的患者脑卒中类型不同、分期不同、样本量不够充足等问题，因此“闭环康复”理念的有效性仍需大量规范的临床研究进行循证依据的进一步补充与完善，最终才能形成有效的干预范式应用于康复临床治疗中去。
参考文献：
[1] 黄小雄,陈瑜瑜,唐海源等.邵阳地区脑卒中流行病学调查及临床干预研究[J].湖南师范大学学报(医学版),2021,18(04):33-35.
[2] 王陇德,彭斌,张鸿祺等.《中国脑卒中防治报告2020》概要[J].中国脑血管病杂志,2022,19(02):136-144.
[3] 唐芷晴,王荣荣,张皓.Theta爆发式磁刺激治疗脑卒中后运动功能障碍的研究进展[J].神经损伤与功能重建,2023,18(01):45-48.DOI:10.16780/j.cnki.sjssgncj.20210617.
[4] 贾杰.“中枢-外周-中枢”闭环康复——脑卒中后手功能康复新理念[J].中国康复医学杂志,2016,31(11):1180-1182.
[5] 崔海超,翟宏伟,张明等.虚拟现实技术联合重复经颅磁刺激对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的影响[J].临床与病理杂志,2017,37(11):2439-2444.
[6] 陈创,唐朝正,王桂丽等.经颅直流电刺激结合任务导向性训练改善脑卒中患者上肢运动功能的静息态fMRI研究[J].中国康复医学杂志,2016,31(11):1183-1188.
[7] ZANOS S. Closed-Loop Neuromodulation in Physiological and Translational Research.[J]. Cold Spring Harbor perspectives in medicine, 2019,9(11).
