急性心肌梗死依据心电图胸前导联ST段抬高的范围，可分为急性前壁ST段抬高型心肌梗死和急性前间壁ST段抬高型心肌梗死。一般认为[1] [2]，前者的十二导联心电图胸前导联ST段抬高范围在V2-V5或V2-V6，后者十二导联心电图胸前导联ST段抬高范围是V1-V3或是V1-V4。为此，我们选取了我院近5年急性前壁ST段抬高型心肌梗死和急性前间壁ST段抬高型心肌梗死患者相关病历，回顾性整理分析相关资料，包括临床表现，心电图表现，冠状动脉造影资料及超声心动图心功能资料同时对前壁心肌梗死及前间壁心肌梗死对急性期心功能影响进行分析与比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：入选2014年3月-2018年12月上海交大苏州九龙医院收住入院，资料完整的96例冠状动脉前降支（LAD）急性闭塞的急性心肌梗死患者。每例患者均有造影前ST段抬高的心电图、急诊冠脉造影（CAG）资料。其中男性76例，女性20例，年龄27-90岁，平均年龄57.76±11.49岁，以男性、汉族居多。入选标准：符合2018心肌梗死通用定义（第四版）[3]，排除标准：（1）多支冠状动脉血管严重病变；（2）有冠状动脉搭桥（CABG）手术史；（3）起搏器植入患者；（4）非冠状动脉LAD病变。
1.2方法：观察急性心肌梗死发病时十二导联心电图胸前导联ST段抬高的范围，分类为急性前壁ST段抬高型心肌梗死、急性前间壁ST段抬高型心肌梗死。分析各组CAG的资料，观察LAD完全闭塞的位置，以第一对角支（D1）至冠状动脉左旋支（LCX）之间为近段，D1至LAD第一转折处为中段，若D1同时闭塞，则记录是否存在钝缘支（OM），上述病人术后均做心脏彩超，以LVEF＜0.5作为左心功能受损标准。
1.3统计学方法：使用SPSS22.0软件分析数据，计数资料用%表示， P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
96例急性心肌梗死患者中，48例为急性前壁ST段抬高型心肌梗死，48例为急性前间壁ST段抬高型心肌梗死。对96例心肌梗死LAD闭塞部位进行统计，其中急性前壁心肌梗死对角支开口前闭塞（89.5%）较急性前间壁心肌梗死对角支开口后闭塞（83.4%）比例差异有统计学意义（p＜0.05）见下表1。48例急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者中，心脏彩超LVEF＜0.5者，占89.6%，而48例急性前间壁ST段抬高型心肌梗死患者中，心脏彩超LVEF＜0.5者，占81.2%，两者无统计学差异（P＞0.05），见下表2。
冠状动脉造影结果（n=96）
注：表1，急性前壁ST段抬高心肌梗死患者多见于对角支开口前闭塞，急性前间壁ST段抬高心肌梗死患者多见于对角支开口后闭塞,二组有显著统计学差别P＜0.05。
心脏彩超LVEF（n=96）
注：表2，急性前壁ST段抬高心肌梗死LVEF与急性前间壁ST段抬高心肌梗死LVEF比较,P＞0.05。
3 讨论与结论
急性ST段抬高型心肌梗死，临床上对前间壁心肌梗死的认识判断，尚不统一。黄宛心电图学以及心脏磁共振专业专家、医师认为[4]，心电图表现为急性前间壁心肌梗死的患者，影像学其可能更接近于“广泛前壁心肌梗死”。随着经皮冠状动脉介入治疗的进展，有学者认为是否需要严格区分两者，值得商榷，其临床意义似乎有限，针对该观点，本文结合病例分析提示，心功能下降无明显区别。
心血管介入专业的医生更关注的是如何早期开通闭塞冠状动脉血管，因此从概念上区分两者，并非治疗时的关注重点。这种观点是否正确，判断标准最终需与临床实践结合。有报道称[5] [6]，判断梗死位置在冠状动脉第一对角支前或是冠状动脉第一对角支与冠状动脉前降支前间隔支之间或是冠状动脉前间隔支之后，可做前壁及前间壁鉴别，该项研究认为[7]，梗死部位距离前降支近段越近，其心肌坏死的范围越大，急性前间壁心肌梗死，实质上是一种大范围的前壁及前间壁心肌梗死。
两者在理论上，急性前壁心肌梗死的十二导联心电图表现为V2-V5导联ST段抬高，对应冠脉造影表现为前降支开口或是近段闭塞，急性前间壁心肌梗死十二导联心电图胸前导联ST段抬高范围是V1-V3或是V1-V4，对应冠脉造影于表现为左前降支非优势中段或是远端闭塞。本文研究结果显示，48例急性前间壁ST段抬高型心肌梗死的患者中，40例开口于对角支开口后，保留有对角支，表现为V1-V3/V4 ST段抬高，梗死范围较局限，左室侧壁存在血供， V5-V6导联不出现ST段抬高。8例为第一对角支开口前闭塞的急性前间壁ST段抬高型心肌梗死的患者中，为前降支近段接近开口病变，理论上应表现为急性前壁心肌梗塞，实际却表现为V1-V3/V4 ST段抬高，梗死范围较局限。原因为这些患者都存在较大钝缘支，或是有回旋之侧枝循环，为左心室侧壁供血。
5例第一对角支开口后闭塞患者本应表现为急性前间壁心肌梗死的或者，却表现为急性前壁心肌梗塞，我们分析认为，与其对角支供血范围小等有关。
另外冠状动脉前降支急性闭塞时，其ST段抬高的范围并非仅仅取决于梗死部位，如冠状动脉回旋支的影响、有效侧支循环、开通的及时程度等。冠状动脉解剖的不同，多种因素参与其中，均使其难以简单的区分差异。
总之，前降支若存在侧枝循环，或是心肌尚存血供，则对应部位则一般不出现明显ST段抬高。根据本研究分析，96例患者，急性前壁ST段抬高型心肌梗死与急性前间壁ST段抬高型心肌梗死患者的急性期心功能恶化却无明显差异，提示前间壁心肌梗死的心肌坏死范围可能并不局限于前间隔，可能范围更大。其对远期心功能影响，尚有待于进一步研究。
参考文献：
[1]葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013
[2]刘霞.汉英对照心电图教学图谱.第2版.上海：上海科学技术出版社，2015
[3] Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al.Forth Universal Definition of Myocardial Infarction(2018).Eur Heart J,2018 Aug 25.
[4]陈新.黄宛临床心电图学.第6版.北京：人民卫生出版社，2008
[5]董淑娟，楚英杰，贺文奇，等.急性心肌梗死心电图ST段不同改变与冠脉造影病变特点的相关性.中华急诊医学杂志，2013,22（1）：77-79
[6]高淑萍，杨震，葛利军，栾红，王全山，魏述军，詹学民.急性心肌梗死冠脉造影特点与发病因素分析.宁夏医学杂志，2010，32（3）：258-259
[7]韩勇，强选民，武小妹，等.中、青年组男性急性心肌梗死患者危险因素及冠脉造影的比较分析.中国现代医药杂志，2006，8（7）：1-3
