增生性瘢痕（Hypertrophic scar HS）属于病理性瘢痕的一种，机体在修复创伤后组织时出现胶原纤维过度增生。增生性瘢痕由外科手术、外伤伤口、感染、烧伤等致伤因素引起。[1]其产生与发展和皮肤的张力有直接关系，背部、肩部前胸壁等张力较高的部位容易发病。[2]增生性瘢痕形状多不规则，突出于皮面，潮红出血，且伴有瘙痒及灼痛感，影响外观，严重时候可出现肢体功能障碍。目前治疗预防增生性瘢痕的方法多种多样，如压迫疗法、硅酮类药物、放射、瘢痕内注射、冷冻、激光、手术修复等治疗。[3]
增生性瘢痕发生发展大致可分为3个时期：增生期，减退期，成熟期。增生期在1-3个月开始，持续3-6个月，少数迁延1-2年，瘢痕突出正常皮面，色红，表面可见大量毛细血管扩张,局部充血，患者痒痛感较严重，镜下可见增生的毛细血管，成纤维细胞增殖及漩涡状胶原结节增生;减退期出现在瘢痕形成后3个月到1年，这个时期一般持续6个月-1年，瘢痕逐渐变软，高度减低，表面扩张的毛细血管减少，痒痛感也相应减轻，镜下可见退化的毛细血管，胶原纤维增多;成熟期也称静止期，大约在瘢痕形成后1年。其特点为瘢痕高于皮肤，色泽呈褐色，痒痛感消失，镜下可见少量的毛细血管及结节状胶原纤维。[4]增生性瘢痕结构改变可见结缔组织增生和皮肤附件逐渐丧失，瘢痕纤维化的表现主要为Ⅰ型、Ⅲ型胶原为主的细胞外基质沉淀。TGF-β 、CTFG 和 α-平滑肌肌动蛋白（α-smooth muscle actin）等因子在创伤愈合中起着重要作用，[5]而在增生性瘢痕早期因各种原因造成的炎症反应时间过长或反应过度，上述因子过度表达，出现成纤维细胞（Fibroblast）过度增殖及分泌过多细胞外基质（Extracellular matrix）。这些因子大多都可以刺激成纤维细胞产生胶原纤维，从而促进瘢痕的增生。[3]超脉冲二氧化碳点阵激光：
1.1作用机制
二氧化碳激光以二氧化碳为媒介,波长为1600nm，靶组织是水，可使皮肤组织温度显著升高，产生凝固、炭化、气化效应，能起到皮肤磨削及真皮收缩效应，同时刺激胶原蛋白重塑和增生。点阵模式将二氧化碳激光排列成矩阵样的模式作用与靶组织，其制造的3D热损伤带能够引起表皮和真皮发生适度的热损伤，形成的微小治疗区域大大缩短了创面恢复的时间,同时改善了传统激光术后的红斑期延长、色素沉着等副作用。
而超脉冲模式是在二氧化碳激光连续脉冲的基础上，将脉宽调整至小于1ms，从而将激光穿透的深度从其本身的3um增加到100-150um，从而增加了瘢痕治疗的深度，同时其缩窄的热损伤带解决了过度热损伤造成的焦痂问题，缩短了停工期。
1.2组织学改变
二氧化碳激光的热作用可以凝固、碳化、气化胶原纤维，引起真皮的收缩、再生，并促进再生胶原纤维重新排列，由原来紊乱的粗大的胶原重新排列成平行的规则胶原。[6]同时二氧化碳激光还具有抑制与增生性瘢痕有关的细胞因子的表达的作用，如剥脱性激光可使Ⅲ型胶原蛋白的mRNA减少[7]。抑制TGF-β1的表达，刺激bFGF因子表达等作用，促使伤口正常化愈合[8]。{郭政宏、张峥、章一新, 2018 #34;Alexander, 2019 #136}其次，激光的热作用可以封闭瘢痕内增生的毛细血管，使瘢痕组织缺血、缺氧，从而抑制成纤维细胞生成胶原纤维[9]。
1.3不良反应
激光治疗增生性瘢痕术后通常都会出现不同程度的患处疼痛，水肿等症状，通常需降温处理。部分患者会出现持续的疼痛色素沉着，红斑，以及瘢痕复发等情况。
2.曲安奈德皮损内注射
皮质类固醇激素是机体内极其重要的调节因子，是临床应用最为广泛的有效的抗炎、免疫抑制剂。曲安奈德为类固醇激素中的一种，为中效糖皮质激素，能够抑制成纤维细胞增生，阻遏肉芽组织形成及瘢痕的过度生长。[10]
2.1作用机制
曲安奈德本身具有良好的抗炎作用，瘢痕内注射曲安奈德可以缓解早期炎症液体渗出、细胞反应及组织充血，同时能够抑制成纤维细胞的增殖，抑制组织愈合过程中肉芽组织生成及成纤维细胞的生长[10]。同时，曲安奈德能够抑制前胶原基因表达，从而抑制胶原蛋白的合成。通过影响I 、III型胶原纤维前胶原基因的转录从而抑制I 、III 型胶原纤维的合成[11]。还能通过减少胶原酶抑制因子α1-抗胰蛋白酶及α2-巨球蛋白的量使胶原酶活性增加从而加速胶原的降解[12]。
2.2组织学改变
曲安奈德通过各种途径抑制瘢痕的增生，促进瘢痕变平、变软，同时抑制炎性反应、抑制毛细血管增生，抑制瘢痕充血，从而进一步减轻了其瘙痒、疼痛感。
2.3不良反应
尽管仅是在皮损内注射激素，其可能造成的不良反应仍然是不可忽视的，临床上经常见到因曲安奈德皮下注射造成的局部感染、痤疮、局部凹陷、皮肤萎缩，以及注射后因药物不能完全吸收残留的白色异物等[13]。为避免大剂量使用激素造成的并发症，皮损内注射曲安奈德剂量多控制在低于80mg/周。多数学者通常3-4周重复1次注射治疗。
二氧化碳激光联合糖皮质激素治疗增生性瘢痕：
目前临床上将二氧化碳激光联合糖皮质激素皮损内注射广泛应用，取得了良好的效果。各项实验证明，激光联合激素治疗增生性瘢痕其治疗效果优于这两种方法单独使用在治疗增生性瘢痕的疗效[14]。
3.1联合使用两种方法的优势：
联合使用药物治疗减少激光治疗的次数，减轻患者痛苦，降低治疗费用。应用点阵激光创造柱状汽化组织带，而后行复方倍他米松注射液（曲安奈德）瘢痕内注射，从而加速复方倍他米松注射液渗透入真皮层的瘢痕而发挥疗效[15]。相应的，联合激光治疗增生性瘢痕，可减少药物注射的治疗次数， 从而减少激素全身吸收，降低激素的不良反应[16]。
3.2两种方法结合后的作用机理仍有待研究之处
两种方法结合治疗增生性瘢痕在临床上已经被反复证实其有效性及可行性，但两种方式联合应用的组织学改变目前仍没有深入的研究，其在影响成纤维细胞生成胶原纤维的过程中是否有协同作用以及在影响胶原纤维合成及降解的途径是否有存在相互促进作用仍需进一步临床实验来证明。
参考文献
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7. 郭政宏、张峥、章一新, 病理性瘢痕的激光治疗进展. 组织工程与重建外科杂志, 2018. 14(3): p. 168-173.
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9. 谭军、雷颖、李高峰, 超脉冲CO_2点阵激光干预兔耳浅表性瘢痕的原位再生. 中国组织工程研究, 2013. 17(2): p. 228-234.
10. 陈晓明、赵天兰、余道江, 复方倍他米松注射液联合曲安奈德注射液序贯治疗瘢痕疙瘩实用性分析. 中国美容医学, 2017. 26(10): p. 85-87.
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