回望师承学习的三年，令我认清学知识、做学问，必须沉得住气、静得下心，某些时候理论知识的学习往往会很枯燥、很乏味，倘若临床辨证存在偏差，势必会影响到临床用药的准确性。诚然，经验的累积需要不断地总结，甚至要在不断的自我纠错中完成，但岗位的特殊性，受众群体的特异性，决定着医者必须最大程度地提高准确率，降低容错率，力求花最短的时间走最短的路径。那么如何快速提升自我，以顺应医疗行业的发展需求？中医师承模式提供了一种“捷径”。“走捷径”的同时，必须要尊重自然科学的发展规律，既不能揠苗助长，也不能做井底之蛙。
要想学好中医，首先要熟读古籍，夯实中医理论基础，多跟师学习以参透前辈的临床诊疗思想和方法，学会变通并加以灵活运用，在这一过程中提高悟性很重要。悟性主要体现在联系临床实际以提高思想、思考、思辩的能力，达到掌握常见病、破解疑难病，获取疗效的水平。学习就是要大量收集病例，无论是跟师病例，还是独立诊疗的病例，多整理临床案例，多回顾总结、多请教导师，必能收获颇丰，做学问必须求真务实，还要敢于置疑而后验证，不断诠释而后创新，创新之后谋求新的发展，当然这是更高一步的要求。张正勇老师善治脾胃肝胆疾病以及其他疑难杂症，现将张老的一些理论思想、辨证方法、遣方用药举例二三。
张老治病尤其重视审证求因，审证求因就是通过疾病的临床表现，透过现象看本质，找出疾病发生发展的根本原因。审证求因是一个认识和分析疾病的过程，是判断证型、分析原因的过程，也是治疗的基础，它是将病人提供的临床资料加以整理和收集，运用多种辨证手法，如八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证，得出当前疾病的病因、所处阶段和转归，归纳起来就是医者辨证的过程。例如，一病患与他人吵架生气后出现胁肋部胀满疼痛，就要考虑到病因是七情所伤，病机是肝气郁结，如合并纳差、饮食无味、便溏，必是病及他脏，出现肝郁乘脾之象。此后该患终日郁郁寡欢、饮酒无度，并出现呕恶、口苦、口黏，舌红苔黄腻，脉弦滑数，病机为肝脾郁热，病因在七情所伤之上，合并了饮食所伤。患者因过食醇酒，耗伤脾阳，脾失健运致痰浊中阻，加之肝气郁滞、肝胆疏泄失司，日久化热胆火上炎，出现上症。接下来患者病机将向哪些方向转化呢？一种变化是，如患者出现右胁刺痛，入夜尤甚，痛处不移，见到胁肋癥瘕积聚、赤丝红缕及朱砂掌，舌质紫暗或兼瘀斑瘀点，是疾病发展到气滞血瘀的阶段，从西学角度说病情已经发展到肝硬化，甚至肝癌的阶段。另一种发展方向，患者出现胁肋绞痛连及肩背，兼见肋下痞块，寒热往来，身目发黄，恶心呕吐，口苦，纳差，尿黄，便秘，舌红苔黄，脉弦实有力，西医诊断胆石症，此发展阶段为肝胆湿热蕴久化火，日久结成砂石阻滞胆道，肝胆疏泄失常。从上面的病例分析可以看出，通过不同的临床症状，结合患者的病史，分析病因、病机以及转归，得出最终的证型。早期属胁痛之肝气郁结，中期可辨黄疸之肝胆湿热，后期发展为积聚之气血阻滞证。
张老诊病擅于知病知其传变，重视顾护脾胃。脾胃肝胆疾病常见脏腑同病，以肝脾不调为例，肝属木，主疏泄，脾属土，主运化而升清，若脾失运或运不及，不能升清，脾气壅遏，气机不畅使肝气疏泄不利而郁滞，形成肝脾不调也称之为土壅木郁。与肝郁乘脾相反此为反侮，症见脘腹胀满，纳呆神疲，口腻便溏，胁肋胀痛。若肝气郁结失其条达疏泄之性，致使脾失升发之性，脾失健运，即是为肝郁乘脾，症见胸胁满闷不舒，善太息，食少腹胀，大便稀溏，两者均可形成肝脾不调的病理变化。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。《伤寒杂病论》顾护胃气的思想有三层深意，即保胃阳、护胃阴、补胃气，防止攻伐过度伤及胃气，理法方药，煎服方法及病后调护，时时以顾护胃气为要，对于疾病的诊疗以及预防调护有重要的指导意义。脾胃为后天之本，主运化水谷精微。谷气竭，命乃绝；胃气一败，百药难施，因此，良医治病，当时时重视保养胃气。
张老诊病擅于异病同治。异病同治指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而采用同一方法治疗的法则。中医治病的法则，不是着眼于病的异同，而是着眼于病机的区别。异病可以同治，既不决定于病因，也不决定于病证，关键在于辨识不同疾病有无共同的病机。病机相同，才可采用相同的治法。“异病同治”作为中医最基本的治疗原则之一，在临床实践中，对于提高临床疗效具有十分重要的指导意义。比如柴胡疏肝散可用以下四种病证：肝气郁结之胁痛，肝气犯胃型胃痛，气滞血瘀型腹痛，气滞湿阻型鼓胀。因为证型相同，故均以柴胡疏肝散为基础方加减。我将用两个实例加以说明。
吴某，男，39岁，1年前油腻饮食后出现右上腹部疼痛，伴腹胀、恶心，就诊于外院行彩超检查提示结石性胆囊炎，胆囊结石为多枚，最大者约1.0公分，患者拒绝手术，给予解痉、抗感染治疗后，口服熊去氧胆酸近半年后复查彩超，结石未见明显缩小，后停药。此后数年间患者上症反复发作，现为求中医治疗就诊张老师处，症见右胁胀痛，口苦口粘，胸闷纳呆，时有嗳气频作，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑数，诊断胁痛，证型为肝胆湿热，治疗原则以疏肝利胆，清热化湿为主，处方如下：金钱草30克，蒲公英30克，茵陈15克，积雪草15克，炒鸡内金12克，片姜黄10克，醋延胡索10克，郁金10克，炒川楝子10克，当归10克，车前草15克，泽泻10克，柴胡6克，黄芩10克，芦根20克，醋鳖甲10克，7付，水煎至300毫升，一日3次。二诊患者胁痛明显减轻，口苦口粘消失，饮食改善，稍感腹胀，大便难解，舌淡红，苔厚腻，脉滑略数。原方金钱草、蒲公英减量至15克，去黄芩，加生大黄10克，广藿香15克，陈皮10克，赤芍10克，再服7剂。三诊上症几乎全部消失，唯独时有上腹部胀满，给予香砂六君子汤7剂后上述症状消失。本例患者体型偏胖，长期嗜食肥甘厚味，痰浊中阻，脾失健运，肝胆疏泄失常，日久练为砂石，发为胁痛，脾胃湿蕴，痰湿中阻，则胸闷纳呆口黏，胆火上承于口，则口苦，胃气失于和降则嗳气频作，恶心呕吐，湿浊中阻致大便不爽，湿热下注可见小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数，为一派肝胆湿热之象，治疗以疏肝利胆，清热化湿为法。方中重用金钱草和蒲公英，清热解毒、化湿退黄排石，茵陈、积雪草、黄芩清热解毒利湿，延胡索、郁金、柴胡、川楝子疏肝理气，片姜黄通经止痛、破血行气，当归养血活血，鸡内金化食消积，车前草、泽泻通利小便，使湿气有出路，芦根、鳖甲养阴生津，同时防止下利过度，苦寒伤阴。二诊患者湿热之邪大部分已去，故去苦寒之黄芩，并减少金钱草、蒲公英用量，加大黄使湿热之邪自大便而出，减轻腹胀症状，陈皮、广藿香化湿醒脾，加赤芍活血化瘀。三诊以香砂六君子汤健运脾胃而收效。从上例可见张老师审证求因，精确辨证的功力，遣方用药精妙得当，收效显著，同时还能预见疾病传变的规律，体现护胃气、养胃阴的思想。
病例2为黄疸之肝胆湿热型，病名不同，证型相同，遣方用药有相同之处又有不同点，可谓即体现异病同治的大原则，又体现因人而异的变化。温某，男，54岁，5年前体检发现“乙肝大三阳”，未系统诊治，3天前大量饮酒后逐渐感皮肤巩膜黄染、小便黄前来就诊，症见皮肤巩膜黄染，小便深黄，乏力，胁肋胀痛，口苦口粘，时有口干，但口干不欲饮，胸闷纳呆，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数，诊断黄疸肝胆湿热型。治则为利湿退黄、清热解毒，处方如下：茵陈15克，蒲公英30克，白术10克，黄芪20克，垂盆草15克，叶下珠20克，片姜黄10克，六月雪15克，枸杞子10克，半边莲15克，石斛10克，砂仁6克，茯苓10克，广藿香10克，佩兰10克，7付，水煎至400毫升，早晚各一次温服，组方同样以茵陈、蒲公英为君，利湿退黄、清热解毒，患者肝胆湿热较重加用垂盆草、叶下珠加强利湿退黄、清热解毒之力，六月雪清热解毒、清肝益水，半边莲清热解毒、利尿消肿，配合茯苓、佩兰、藿香之品健脾利湿，使得湿热之邪有去处，片姜黄辛苦而温能理气化瘀，全方虽有较多清热之品，但药性辛平或辛温，配合白术、黄芪顾护脾胃，砂仁燥湿醒脾，同时兼顾胃阴搭配石斛。二诊患者胁痛、口苦、黄疸减轻，饮食改善，继予原方5付内服，因为患者存在转氨酶异常，乙肝DNA增高，达到抗病毒指征，指导患者口服恩替卡韦抗病毒治疗，随防中患者无不适症状，肝功能、乙肝DNA指标正常。
张老治病总能在精准辨证的基础上，合理遣方用药，十分重视顾护脾胃，因此在临床上取得良好的效果。师从张老三年，是不断在传承中深受启发并学以致用的过程，在自己独立完成临床诊疗工作的同时，形成了一套灵活变换的临床思维模式。以脾胃肝胆内科常见病胃痛为例，胃痛的诊断包括以下几个方面：第一、临床以胃脘部疼痛为主症，第二、常伴有痞闷、早饱、嗳气、反酸、嘈杂、恶心呕吐，甚至呕血、黑便等症，第三、以中青年居多，发病常与饮食不节、情志不畅、劳累感寒等因素有关，第四、X线胃肠钡餐，电子胃镜检查常可发现胃十二指肠病变。胃痛的证型主要有：肝胃气滞、脾胃虚寒、胃络瘀阻、胃阴不足、脾胃虚弱、脾胃湿热、肝胃郁热，胃痛的基本治则为理气和胃止痛，常用治法有散寒止痛、消食和胃、疏肝理气、清胃泄热、活血化瘀、清热化湿、养阴和胃、温阳止痛、健脾和胃等。胃痛一病看似简单且常见，但要想取得良好的治疗效果，辨证准确是基础，当然该病受多种因素影响容易反复发作，故得胃痛一病当有如下注意事项：重视精神与饮食的调摄，要注意有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食、饥饱不均，胃痛持续不已者应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免食用咖啡、浓茶、烟酒以及辛辣之品，进食宜细嚼慢咽，慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药，同时保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张。以一个临床病例为例，患者，女性，56岁，两年间间断出现上腹部疼痛，伴烧心、口干、口苦，于当地门诊口服清热、制酸药物后症状无明显缓解，近一月来上腹部疼痛隐隐，频繁发作，受寒及进食寒凉食物后明显，胃脘部喜温喜按，纳差、反酸、恶心、便溏，舌淡苔白，脉缓弱。诊断为胃痛脾胃虚寒型，治疗以温中健脾止痛为则，辨证要点当抓住患者腹痛喜温喜按，舌淡苔白，脉缓弱，方药以黄芪建中汤加减，组方如下：黄芪30克，饴糖30克，桂枝10克，白芍12克，甘草6克，生姜10克，大枣15克，乌贼骨12克，太子参10克，白术15克，茯苓10克，生麦芽10克。7付，水煎至400毫升，早晚各一次温服。二诊，患者上腹部疼痛发作频次明显减少，食欲增加，大便仍然不成形，偶有反酸，无恶心，舌淡苔薄白，脉缓有力。前方黄芪、饴糖各减为20克，加肉豆蔻12克，五味子10克，三诊患者上症基本消失，大便成形，给予中成药香砂六君子丸巩固治疗。分析本案例，治疗以理气和胃止痛为主，审为虚实夹杂者则当祛邪扶正并举，虽有“通则不痛”之说，绝不能局限于狭义的“通法”，要从广义的角度去理解和应用“通法”，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”，患者反复发生上腹部疼痛，清热抑酸治疗无效，症状反复发作，素体脾胃虚弱，本次治疗要以现症所见的表现来辨证，因感受寒邪及进食后症状明显，故为实证，不通则痛，因此治疗应温运脾阳，患者大便时溏，二诊时配合固摄止泄之品收到奇效。
师承学习期间，我有幸参加了由贵州省中医药学会主办，贵州省中医药学会脾胃病专业委员会承办的“2022年首届中医经典知识竞赛”，比赛于2022年7月23日落下帷幕，经过初赛的选拔和决赛的角逐，我所在的团队最终取得团体二等奖的好成绩，我个人也凭借着优异的表现夺得个人二等奖的荣誉，此次比赛正是对我师承学习阶段的一次检验。党和政府为中医药学提出了‘传承精华、守正创新’的工作方针，要想传承和发扬中医药事业，继承是基础，而继承好中医药学经典知识更是每位中医药人的必修课程和晋级阶梯。如果没有扎实的中医药经典知识基础，中医药就会成为无源之水、无根之木。我想，作为一名中医药的传承人，有责任和义务书写属于自己浓墨重彩的一笔。
参考文献
[1]黄兰英，指导：李其忠.“审证求因”源流探析.吉林中医药 2010年3月第30卷第3期
[2]仪凡,王诗源.《伤寒杂病论》顾护胃气思想探析.河南中医杂志 2018年12月第38卷第12期
