在中医的视角下小儿多发性抽动症不仅仅是一种神经系统性疾病，其主要也是身体内部失衡的一种表现。中医治疗强调“治未病”和“以人为本”的理念，着重于预防疾病的发生及其恶化。小儿多发性抽动症是又称抽动—秽语综合征，是一种复杂的、慢性神经精神障碍，其临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍。起病在2~12岁之间，病程持续时间长，可自行缓解或加重。本病发病无季节性，男孩发病率较女孩约高3倍。抽动症的发病机制尚未完全阐明，但目前认为与患儿的遗传、神经递质失调、免疫异常、环境因素、社会心理因素等共同作用的结果。可归属于中医的慢惊风、抽搐、肝风症、风痰证等，以及瘪疯、痉风、郁症等范畴。
高修安教授为“广东省名中医”“佛山市十大名中医”，师从名医张奇文、朱锦善、王烈教授，为中医儿科泰斗王伯岳“王氏慈幼儿科流派”传承人，曾主编撰写了《实用中医儿科学》《儿科心鉴》等许多专著名篇。高修安教授从事中医儿科临床工作30余年，积累了大量经验,根据多年的临床观察与实际临床治疗,总结出了小儿抽动症多因多发性抽动症与先天禀赋不足、产伤、窒息、感受外邪、情志失调等因素有关，多因五志过极，风痰内蕴而发。病位主要在肝，与肺、心、脾、肾密切相关。高教授根据患儿病因及诱发机制,并结合多年的临床实践，提出脏腑辨证和六经辨证等多元辨治小儿多发性抽动症的方法，用药上灵活加减,或合方而用,临床效果显著,副作用低,对临床医生有着很好指导作用。笔者有幸跟诊学习，受益良多，现就其诊治小儿多发性抽动症的思路和学术思想总结如下。附案例1则，以资验证。
一、病因病机，土虚木亢，风痰扰动
小儿多发性抽动症被称为“痫证”、“抽搐”，历代医书中有多处对小儿抽动症有不同的表述方法。《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”小儿肝常有余，肝气偏盛，肝阳易旺，肝风易动。万全在《育婴秘诀》中亦云:“脾虚则吐泻生风，此脾土败而肝木乘之。"明代王肯堂《证治准绳》:“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘪疯渐生，其瘪症状，两肩微耸，双手下垂，时腹动摇不已。”高修安教授认为，在病理状态下，若肝疏泄功能异常，肝木旺盛，则克脾土，导致木乘土。在中医中七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）过度，尤其是惊恐伤肾，思虑伤脾，悲忧伤肺，怒火伤肝这些都会导致患儿的气血失调和瘀阻，进而影响患儿的神经系统的功能，从而引起小儿多发性抽动症。
外感六淫主要指外界的风、寒、暑、湿、燥、火等天气因素对人体健康进行侵扰，尤其是风邪，因为风为百病之长，“内舍于肝”说的就是导致肝风内动，进而引起患儿出现肢体抽搐，发声抽动的抽动症状。《素问玄机原病式》:“诸风掉眩,皆属于肝，诸热瞥瘪，皆属于火，诸暴强直，皆属于风。”宋代钱乙《小儿药证直诀·肝风有甚》:“风病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风人于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任故目连割也。”《素问·风论》也强调了风邪对人体的影响明确指出风邪是百病之源。
高修安教授认为小儿多发性抽动症的根本病机是土虚木亢、风痰扰动，而病位主要在肝，与肺、心、脾、肾密切相关。因此在治疗过程中，既要注意到局部抽搐症状的控制，也要注重整体的调养并进行整体调理与病因对症治疗相结合的原则，再进一步进行辨证论治。
高修安教授认为肝风内动证是小儿抽动症患儿一种常见症状，特别是情绪波动大、急躁易怒的孩子更是非常明显。因为小儿肝常有余，肝气偏盛，肝阳易旺，肝风易动。肝属木主疏泄，喜条达舒畅，当情志不舒，肝失所疏，胆汁泄泻不畅，肝气郁滞，郁而化火生风，则会上扰心神，使孩子易怒、眼睛赤红；肝藏血，濡养筋脉，肝风内动，则会非常容易引起筋脉痉挛从而导致肢体抽动或发声异常。高修安教授临床治疗过程中多采用疏肝解郁、息风止痉的方法进行对症治疗，多以牡丹皮、龙骨、柴胡等药以达到平抑肝火、熄风止痉的目的。
而脾胃为后天之本，若脾虚则气血生化不足，易生痰湿，痰湿上蒙心神，则会出现精神不振，身体力行不佳的情况，同时伴会有抽动或流涎等症状。《内经》中提到“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，故高修安教授认为对此类病症治疗宜健脾燥湿化痰的治疗方法，主要采用半夏、茯苓、陈皮等药作为主药，以达到强健脾胃，燥湿化痰的目的。脾虚气血不足，肝血不充，筋脉失荣，则筋肉、肢体震颤、抽搐；脾虚则肝木乘而侮之，则脾更虚，相乘相侮，肝脾不调，肝风内盛，本病因而发之，故土虚木亢、风痰扰动贯穿整个疾病过程。
二、临证治法
1、六经辨证与五脏证治疗思想，分期论治
在中医中认为小儿多发性抽动症的发病机制主要与肝肾亏虚、心脾失调、痰湿内生有关，所以需要在治疗时对患者的六经辨证和五脏证治疗思想来进行分期论治，在小儿多发性抽动症初期患儿多会表现肝经风阳上扰，症见抽动、易怒、情绪不稳的症状，此症状则主要以平肝息风、疏肝解郁为主，临床常用柴胡疏肝汤加减进行治疗。如果患者出现抽动症状加重的情况，则主要因素是肝肾阴虚、肝风内动，主要临床症状表现为抽动加剧、手足不稳、眼睑跳动的状况，临床治疗常常以滋阴养肾、镇肝息风为主，配合针灸、推拿的手法对患者进行治疗。如果患者的病情出现了心脾两虚，痰湿内生，症见抽动频繁、面色苍白、精神萎靡的情况，临床则常常以健脾化痰、养心安神为主，用温中益气汤配合五神汤加减进行治疗。在对患者进行治疗过程中，医护人员还会关注患者的饮食调理和生活调养，避免辛辣、油腻等食物的刺激，保持情绪稳定，避免过度劳累和情绪波动。
六经传变理论是中医诊断和治疗疾病的重要原则之一，它基于《黄帝内经》中的理论，特别是张仲景的《伤寒杂病论》。这一理论认为，疾病的发展和转变遵循一定的规律，通常涉及六条主要的经络（太阳经、阳明经、少阳经、少阴经、厥阴经、太阴经），称为“六经”。不仅如此，六经病证又是经络、脏腑病机变化的反映，其中太阳、阳明、少阳病证以六腑病变为基础，太阴、少阴、厥阴病证则以五脏病变为基础。所以说，六经病证实际上基本概括了脏腑和十二经的病变，临床上当结合脏腑辨证、经络辨证、八纲辨证运用。
高修安教授认为在小儿多发性抽动症发病初始期，足厥阴肝经和足少阳胆经互为表里经，它们在生理和病理上相互影响。根据中医理论，经络系统是人体气血运行的路径，脏腑通过经络相互联系。肝主疏泄，调节情志，而胆与决断有关，情志变动可以影响胆的功能。小儿多发性抽动症在中医学中被认为与肝胆功能失常有关，特别是肝风内动是发病的重要原因之一。肝风内动指的是肝的阳气过旺，导致风邪内生，从而引起身体不由自主的抽动或震颤。由于小儿生机勃勃但阴阳未定，肝胆功能更容易受到影响。肝经和胆经的经气异常，可以导致气血运行不畅，进而引发抽动症。常见的症状如眨眼、清嗓等头面部抽动，这与风性轻扬、上扰头面的特点相符合。在高修安教授临床治疗过程中多采用疏肝解郁，息风止痉的方法进行对症治疗，如僵蚕、牡丹皮、龙骨、柴胡等药以达到平抑肝火、熄风止痉的目的，而常见的中药方剂包括天麻钩藤饮、柴胡加龙骨牡蛎汤等，这些方剂中的药物具有平肝潜阳、息风止痉的作用。
“心主神明”，心经与小肠经相互络属，心经属于心络小肠，小肠经属于小肠络心，二者在生理和病理上有着密切的联系。心藏神，主宰人的精神、意识和思维活动，而小肠经则与吸收、分离等功能相关。因此，心经和小肠经的失调会影响到精神状态和意识。而《类经·疾病类》“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅意志”，强调了心脏在中医理论中的重要地位。作为五脏六腑之大主，心脏不仅主管血脉，还统帅魂魄，涵盖意志、精神、意识等心理活动。小肠在中医理论中有泌别清浊的功能，帮助心脏排泄体内的邪热。如果小肠热盛，可能会影响到心脏的功能，从而导致神志、精神异常。在小儿多发性抽动症的治疗中，手少阴心经和手太阳小肠经的作用不容忽视。手少阴心经属心络小肠，手太阳小肠经属小肠络心，说明心和小肠之间有密切的联系。临床除了眨眼、耸肩、摇头等抽动症状，小儿多发性抽动症患者可能还会表现出注意力不集中、多动、冲动等神志和意识方面的症状。在高修安教授临床治疗过程中多采用清心泻火、养心安神的方法来治疗。常用的中药方剂包括清心平肝汤、导赤散等。
小儿多发性抽动症在发病1～2年的患儿中，症状与脾经、胃经的相关性较其他时期为高，这是因为手阳明大肠经与足阳明胃经经气相通，而“见肝之病，当知肝传脾”，即肝病的加重可能会影响到脾脏，肝旺克脾，脾气虚弱，土虚木乘，虚风内动。在这个阶段，小儿的抽动症状有下传的倾向，头面部抽动减少，而腹部抽动、颈项肩部抽动、四肢抽动相应增加，抽动部位波及范围逐渐扩大。这反映了病情的发展和经络病变的深化。在高修安教授临床对此类病症治疗宜扶土抑木、调和肝脾的方法治疗，多采用半夏、茯苓、陈皮等药作为主药，常用方剂为泻青丸合六君子汤、健脾养肝汤、二陈汤、半夏白术天麻汤等。
此外，肝和肾在中医理论中同居下焦，肝属木，肾属水，二者有着母子关系，即肝为肾之母，肾为肝之子。因此，肝肾功能失调往往相互影响，有“肝肾同源”之说。在小儿多发性抽动症的发展过程中，肝肾的相互影响也可能导致症状的变化和发展。肝脏疾病长期未愈，可能会影响到肾脏的功能。因为肝木生克脾土，而脾土生克肾水，所以肝木过旺会伤及脾土，进而影响到肾水，造成“子盗母气”的情况。小儿多发性抽动症病位在肝，而肾与足少阴肾经、足太阳膀胱经有着属络关系，因此在疾病后期，这两条经络会显著受损。对于发病时间超过2年的患儿，足少阴肾经和足太阳膀胱经的重要性较其他阶段明显升高。在这个阶段，抽动症状会继续下传，除了头面等上部抽动外，还可能出现腹部抽动、四肢抽动，尤其是下肢抽动明显增多。同时，患儿可能会出现神疲乏力、遗尿、脉虚等正气虚弱的症状，在此情况下，高修安教授认为应当选用益气养血的方法，常见的主药为八珍汤加减，黄芪、当归、白术等药物以达到补中益气，养血安神的目的。也可能会出现两颧潮红，五心烦热，夜睡不宁，甚至出现牙关紧闭、四肢抽搐的临床症状。高修安教授针对此类患儿则需要采用滋养肝肾的治疗方法，主要选择知柏地黄丸组方为主要的方剂，并搭配生地、山茱萸等药物以达到养阴填精，平抑肝火的治疗目的。
手厥阴心包经、手少阳三焦经与足少阳胆经的经气确实是相互联系的。心包与心的关系非常密切，心包被认为是心的外围，有保护心脏的作用。三焦则负责通行诸气，调节全身的气血和津液的运行。胆则与情志活动密切相关，胆主决断，对于情志的稳定和思维活动有重要作用。在小儿多发性抽动症的临床表现中，这三条经络的病变可能会影响到患儿的情志和气血运行，从而加重抽动症状。例如，心包经的病变可能导致心火亢盛，表现为心神不宁、失眠、多梦等；三焦经的病变可能导致气血运行不畅，出现肌肉抽动、肢体活动不利等症状；胆经的病变则可能导致情志不遂，表现为焦虑、紧张、易怒等情绪问题。在治疗时，高修安教授会根据患儿的症状和体质，采取相应的治疗方法。若心火亢盛时，会采用清心泻火的方法，用茯神、钩藤、珍珠母、酸枣仁等；若气血运行不畅时，会采用活血化瘀的方法，用丹参、红花、地龙活血化瘀通络；若情志不遂时，会采用疏肝解郁的方法，用牡丹皮、龙骨、柴胡等。
2、抽动的辨识
本病重在辨脏腑、虚实。根据病程长短、临床表现加以判断。病程短或新发者，多属实证;病程长或反复发作者,多属虚证或虚实夹杂。
2.1辨虚实：（1）抽动频繁有力,发声响亮,伴烦躁易怒,便干、舌红、脉实者,多为实证;（2）抽动无力，发声较低,伴倦怠乏力,便溏、舌淡、脉虚者,多为虚证。
2.2辨脏腑：（1）眨眼摇头、烦躁易怒者,病位在肝;（2）夜寐不实,心烦不宁,秽语连连者,病位在心;（3）抽动无力,纳少厌食,疲乏懒言者,（4）病位在脾;摇头扭腰，肢体抖动,手足心热者,病位在肾;（5）体弱易感,喉出怪声,而后抽动者,病位在肺。
2.3辨证型：（1）肝亢风动：频发皱眉挤眼,张口搐鼻,摇头耸肩，抬臂踢腿等不自主动作,抽动有力,或口出秽语,高声喊叫,常伴烦躁多动,冲动易怒,面红耳赤,便干溲赤,舌红苔黄,脉弦数或滑数。（2）痰热扰动：起病较急，肌肉抽动见于头面、躯干、四肢等部位,喉中发声,吭吭不断,甚或秽语骂人,伴烦躁口渴,喉中痰鸣,睡眠多梦,舌质红，苔厚腻或黄,脉弦滑。（3）脾虚肝旺：面黄体瘦,精神不振,脾气乖戾,夜睡不安,胸闷作咳,喉中声响,皱眉眨眼,嘴角抽动,肢体动摇,发作无常,纳少厌食,舌质淡,苔白或腻,脉沉滑或沉缓。（4）阴虚风动：形体消瘦,两颧潮红,五心烦热，性情急躁,口出秽语,挤眉眨眼,耸肩摇头,肢体震颤,睡眠不宁,大便干结,舌质暗红,苔少或光剥,脉细数。
3、重视“治未病”和“以人为本”
小儿多发性抽动症是一种常见的儿童神经精神疾病，临床常见抽动动作作为主要表现，并伴有多种精神症状。中医对这一疾病的治疗方法一直以“治未病”和“以人为本”的原则为基础。“治未病”是中医的一个重要治疗原则，即在疾病发生之前就采取预防措施，避免疾病的发生，对于小儿多发性抽动症患者中医认为要从小就让孩子保证充足的睡眠、合理的饮食、适度的运动等健康生活方式，如。同时还应经常给孩子做一些按摩和针灸等调养措施，以调节身体机能、增强免疫力，预防疾病的发生。“以人为本”是中医治疗的一个基本理念，即治疗要以患者的整体情况为出发点，根据患者的体质、病情和生活环境等因素综合考虑具体的治疗方案。对于小儿多发性抽动症患者，中医治疗不仅会针对症状进行治疗，还要结合患儿的个体差异，进而为其制定个性化的治疗方案。中医认为小儿多发性抽动症常常与肝郁气滞、心脾两虚等因素有关，因此常常采用疏肝理气、补心健脾的方法进行治疗。除了药物治疗外中医还注重运用针灸、推拿、中药外敷等方法来治疗小儿多发性抽动症，这些方法旨在通过调节患儿的气血、平衡阴阳，来达到缓解患儿症状的目的。总之中医治疗小儿多发性抽动症患儿要多从预防入手，并结合患儿的个体的差异来制定具体的治疗方案，运用多种治疗方法综合治疗，旨在改善患儿的整体健康状况，缓解症状，进而提高患儿的生活质量。
高修安教授认为治疗小儿抽动症时除了上述的辨证施治原则之外，“治未病”和“以人为本”的治疗思想非常重要。尤其在疾病的早期，应当争取通过调理孩子的情志、饮食、起居等生活方式，以求达到加强体质，预防病症的发生的目的。同时，由于患儿的身心状况或多或少都有所差异，所以在治疗时要根据患儿个体的实际情况进行个性化的治疗方案。在实际治疗过程中要根据患儿的体质、病情轻重、所处环境气候等因素进行适宜的调整尽可能达到最佳的治疗效果。
三、临床案例
熊某，男，8岁，无明显诱因而出现不规则左侧嘴角抽动、喉间喔喔声,目眨明显，间或左侧嘴角抽动,无头晕不适夜睡可，纳可，大便略干，小便正常。否认蚕豆病及药敏史。发病节气:寒露后。有变应性鼻炎病史。体格检査: 神清,瞳孔(-),颈软无抵抗,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界不大HR80 次/分,律齐，无杂音,NS(-)。舌质红，苔薄黄，根略黄，脉左小弦，右细软。临床诊断：小儿抽动症；变应性鼻炎(肺脾亏虚、肝风外达)。处方：钩藤8g/6剂，木瓜10g/6剂，白芍20g/6剂，伸筋草12g/6剂，龙骨20g/6剂，煅社砺20g/6剂，石菖蒲12g/6剂，蒺藜12g/6剂，粉葛20g/6剂，桂枝6g/6剂，蜈蚣1条/6剂，醋龟甲8g/6剂，荆芥6g/6剂，姜黄6g/6剂，采用抽动穴位贴敷治疗的方法，每天治疗1天，连续治疗6天。二诊，前方去醋龟甲，再服6剂，患儿痊愈。
二诊：药后眨眼、喉中异声明显改善，吸鼻、左侧嘴角抽动较前改善，纳可，二便正常，寐安，舌红、苔薄黄，脉左小弦。守上方，煎服法同前。
三诊：偶有眨眼及清嗓，余症状基本消失，纳眠安。上方醋龟甲，继服14剂，诸症基本消失。
按语：熊某这位8岁的男童所患病症较为特殊，主要症状为左侧嘴角的不规则抽动、发出的喉间喔喔声以及目眨的现象。初步诊断患儿病症属于小儿抽动症，并伴有变应性鼻炎，高修安教授认为患儿病症与肺脾亏虚、肝风外达有关。这两个疾病在临床上虽然常见但治疗过程较为复杂。综合患儿的发病节气（寒露后）、以及体格检查结果，高修安教授注意到患儿呈现神清、颈软、心率正常等良好体征，唯有肠燥便秘的症状。舌质红、苔薄黄、根略黄、脉象显示左小弦、右细软，反映出患儿体内肝风动摇和肺脾两虚的情况。治疗上，高修安教授采取了系统的方药治疗并辅以穴位贴敷的外治方法。方药钩藤、木瓜、白芍主要缓和解肝脾、舒筋活络，龙骨、煅社砺主要起到镇静安神的效果。石菖蒲、蒺藜、粉葛主要化湿开窍，桂枝温经主要散寒，蜈蚣、醋龟甲、荆芥及姜黄均主要疏散风邪、清解热毒，该方剂治疗旨在针对病因病机而设，其用意主要是平衝定惊，调理气血以求达到治疗小儿抽动症的目的。患儿在首诊时有“虚风内动”的表现，如嘴角抽动、舌质红、苔薄黄等症状，因此高修安教授在养阴柔肝的同时，加了一点“血肉有情之品”--醋龟甲，主要是为了防止“虚风内动”的表现。由于患者在首次治疗后，症状已较前好转，三诊时舌苔已经开始出现厚腻的情况，因此醋龟甲不能使用过久，中病即止。
综上所述，针对熊某的小儿抽动症结合其变应性鼻炎的病史，采用中医中药治疗法进行系统的调理，兼顾内服药物和外治疗法，体现了中医药“治未病”、“标本兼治”的治疗思想。患儿症状得以缓解并朝着痊愈的方向发展主要是医庭三方患家共同努力得结果。
