1 公费医疗制度的历史沿革
公费医疗制度，作为中国特有的医疗保障方式，其起源和发展与国家的历史变迁和社会经济发展紧密相连，深刻地反映了中国政府在不同历史阶段下对于国家工作人员健康的关怀与保障。其发展脉络可概括为以下几个阶段：
1.1初创与探索阶段（1933年-1949年）
公费医疗制度的雏形可追溯至1933年中央红色医院的创建，其初衷主要是为军人提供免费医疗服务，确保抗战力量的稳定。[1]在抗日战争时期，实行的供给制和费用定额包干制度，即在经费由干部保健委员会核拨的基础上，患病公费医疗，已经初步体现了后来公费医疗制度的基本特征。[2]
1.2制度化与规范化阶段（1952年-1988年）
1952年，政务院发布的《关于各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》标志着公费医疗制度的正式确立和推广。[3]在此阶段，公费医疗制度逐渐从军队扩展到国家工作人员，并在全国范围内逐步推广实施。
1.3管理优化与制度完善阶段（1988年至今）
1988年，《公费医疗管理办法》的发布，为公费医疗制度的管理提供了更为明确和具体的法规依据，[4]标志着制度进入了一个新的阶段。在这一阶段，公费医疗制度不仅在覆盖人群和服务内容上得到了进一步的拓展，同时在管理和服务的精细化、规范化方面也取得了显著的进步。
在这一漫长的发展过程中，公费医疗制度不断地适应和满足了国家工作人员在不同历史阶段下的医疗需求，也在一定程度上推动了中国医疗卫生事业的发展。然而，伴随着社会经济的发展和医疗体制改革的深入，公费医疗制度也面临着新的挑战和改革的需求，如何在继续保障国家工作人员的基本医疗需求的同时，更好地融入当前的医疗体制改革，将是未来研究和探讨的重要课题。[5]
2 公费医疗制度存在的问题
随着社会经济的发展和医疗体制改革的深入，公费医疗制度也逐渐暴露出一些问题和挑战。这些问题不仅影响了公费医疗制度的公平性和效率，也对整个医疗体制的健康和可持续发展带来了压力。
2.1医疗特权存在的弊端
公费医疗制度，最初的设计初衷是为了保障国家工作人员在履行公职职责时能够获得必要的医疗保障。但随着制度的发展和时间的流逝，部分人员开始将其视为一种特殊待遇或特权。这种特权化的趋势，可能导致医疗资源的分配出现偏向，使得某些群体获得超乎常规的医疗服务，而广大普通民众则面临医疗资源的相对匮乏。这种资源分配的不均衡性，不仅可能导致社会公平性的缺失，而且长期累积，有可能引发社会对现行医疗制度的质疑和不满，从而对社会稳定构成潜在威胁。因此，对于这种医疗特权的存在及其带来的弊端，需要深入研究并采取措施加以纠正。
2.2过度医疗和过度报销造成医疗资源的极大浪费
在公费医疗制度的框架下，由于报销政策的相对宽松性，部分受益者可能会产生过度医疗和过度报销的行为。[6]这种行为不仅导致了宝贵的医疗资源的极大浪费，还可能对患者的身体健康带来潜在风险。例如，不必要的医疗检查和过量的药物使用可能会对患者的身体机能造成过度的干预和负担，进而诱发潜在的医疗并发症。更为严重的是，过度医疗的行为可能会人为地抬高医疗服务的需求，导致医疗费用的不合理上涨，进一步加重整个医疗体系的财务负担。针对这一问题，需要深入剖析其成因，并制定相应的策略和措施，以确保医疗资源的合理利用和医疗体系的健康可持续发展。
2.3加大政府财政负担
随着医疗技术的持续进步、医疗服务的日益升级和人民的医疗需求日益增长，公费医疗制度所涉及的医疗费用也呈现出持续上升的趋势。这些费用主要由政府承担，对于已经面临各种经济压力的政府来说，这无疑构成了额外的财政负担。如何在维持公费医疗制度的稳定与确保财政的可持续性之间找到一个平衡点，是政府和相关部门亟待解决的问题。
2.4阻碍医疗保险制度并轨
公费医疗制度与当前实施的医疗保险制度在多个维度上存在交集和潜在的矛盾。这种叠加和不一致性可能导致两大制度在资源分配、行政管理以及服务提供等方面出现低效和冗余。例如，两者之间可能会有不同的报销准则和审批流程，这不仅增加了行政操作的复杂性，还可能导致受益者面临不必要的麻烦和延误。更为关键的是，公费医疗制度的特殊性和其固有的权益可能会成为医疗保险制度进一步整合、统一和优化的难题，这无疑对医疗体系的整体运行效率和公平性构成挑战。因此，为了实现医疗体制的更高效、公正和可持续，必须对这两大制度进行深入的审视和调整，确保它们能够协同工作，共同服务于广大民众的健康福祉。
3 基于国家机关财务工作者视角总结公费医疗改革引发的讨论热点
3.1公私结合的探索
公费医疗制度的存在确实为特定的群体提供了优质的医疗服务，而这种优待很容易导致普通民众与公务人员之间的医疗服务待遇差异。面对这一挑战，国家正积极推进公私合作模式，以期实现医疗资源的合理配置和服务的均等化。第一是资源整合与共享。目前各级政府正在鼓励公立医院与民营医疗机构进行资源共享，如技术、设备、人才等。这种合作模式可以提高整体医疗服务的效率和质量，减少重复投资。第二是服务外包与合作。为缓解公立医院的压力，部分服务或技术研究被外包给民营医疗机构或科研机构。这种合作方式不仅可以加速医疗技术的研发和推广，还可以提高公立医院的服务能力。第三是加强质量监督与评估。面对公私结合的新格局，越来越多医院意识到加强质量监督的必要性。建立统一的评估标准和考核机制，确保无论是公立还是民营医疗机构，都能提供符合标准的医疗服务。第四是政策支持与激励。为了鼓励公私结合，国家制定了一系列的政策措施，如税收优惠、土地供应优先、科研资金支持等，确保民营医疗机构在与公立医院合作时能够获得公平对待。
3.2定价与补偿机制
公费医疗改革的每一步都离不开资金的支持，这就涉及了医疗服务的定价和补偿机制问题。如何让这两者既能满足改革的需求，又能公平合理地反映出每一项服务的价值，成为改革中的核心问题。一是成本核算与公开的问题。由于目前医疗服务成本核算不够透明，这直接影响到医疗服务的定价。[7]二是药品价格长期以来一直是医疗体系中的敏感问题。[8]近年来，有关部门正积极推进药品集中采购和价格谈判机制，以期为患者提供更为公正合理的反映药品的价值的价格。三是为了满足不同层次的医疗需求，许多专家建议医疗机构应当尝试差异化的服务定价，如设置基础服务和增值服务，使得患者可以根据自己的需求和支付能力选择合适的服务。四是目前的补偿机制很大程度上是基于服务数量，而非服务质量。
3.3医疗服务的质量与监管
公费医疗改革作为一个全国性的重大议题，直接关系到每一位公民的切身利益。虽然在过去的一段时间里，通过持续地努力，我们确实见证了改革的一些进展，但仍存在显著的短板。首先是技术与资源的配置问题。笔者在实际工作中发现，现有技术和资源在分配上仍然存在一定的不均衡。一些高端的医疗设备和专家团队依然集中在大城市和顶级医院，而边远地区的医疗条件仍然落后。[9]这导致了公众对医疗服务的质量的普遍担忧。其次是行业透明度的问题。目前医疗行业在收费、药品价格以及诊疗流程方面的透明度不足，导致了公众的不信任，透漏出了现行医疗信息发布机制不够完善的问题。此外是医疗人员的培训和医疗流程的标准化问题。随着医学技术的快速发展，持续的医疗教育和培训成为保证医疗质量的关键。此外，为了确保每位患者都能得到相似的治疗效果，医疗流程的标准化也显得尤为重要。最后是投诉与纠纷处理的问题。虽然现有的机制已经能够处理一部分医疗纠纷，但由于缺乏有效的第三方调解和评估机构，很多问题仍然得不到妥善解决。
4 国家机关财务工作者在公费医疗改革中的关键职能与推进作用
随着公共医疗体系的日益成熟与不断进化，国家机关财务工作者在其中所起到的角色变得尤为关键。不仅是作为公费医疗制度的执行者和监督者，他们更是公费医疗资金的守护者，确保医疗费用的每一笔钱都能合理使用和合法收支。同时，在公费医疗政策的调整与完善过程中，财务部门也持续为决策提供数据支持和专业建议，促使政策更为切合实际，满足民众需求。简言之，财务部门不仅是公费医疗制度的守护者，更是推动其向前发展的关键力量。
4.1深化医保制度的公平性
公平性是医疗制度改革的核心原则之一。从财务工作者的视角看，将会对各种资金分配和使用进行更为细致的审查，确保每一笔经费都用于真正需要的地方，从而实现真正的公平性。以职、离退休人员的医疗费的审核和报销为例，财务工作者必须确保每笔医疗费用的真实性、合法性、准确性和完整性，他们合规合法行为将为实现医保制度的公平性做出了实质性的贡献，这不仅意味着各职工之间的公平，还意味着整个医疗体系内部的公平和透明。[10]
4.2深化医保制度的可持续性
医疗保障制度的长期稳定性和可持续性在于对未来健康医疗发展的承诺和保障。为确保该制度的健康运行，财务工作者通过严格遵守财务纪律和报账制度，大大减少了滥用和浪费的风险，从而确保了医保基金的有效利用。此外，与其他部门的会计协同合作，实现医疗费用的统一审批，无疑进一步提高了制度效率。更为关键的是，通过这些举措，医保的透明度得到了极大的增强。每一笔资金的流向、使用情况都在阳光下，不仅提高了社会的信任度，同时也为制度的可持续性和长期稳定发展奠定了坚实基础。
4.3优化医保服务的高效与便捷
医保服务的便捷性和效率是决定其受益者满意度的关键因素。一是标准化与规范化的医保服务。这意味着在医保办理过程中，实现一站式服务、一窗口办理和一单制结算，从而简化流程，提高办事效率，确保受益者的利益。二是强化医保业务经办能力。为此，需要完善医保信息系统的功能，确保其能够满足日益复杂的业务需求。财务工作者作为对外服务的窗口，他们的服务质量直接决定了整个财务局的形象。面对复杂的票据审核和报销工作，他们应结合实际工作情况，积极创新工作方式来提高工作效率，确保职工能够及时、便捷地享受到公费医疗待遇。
4.4建立健全监督评价机制
在医保制度中，监督与评价是保障其运行公正、高效与规范的关键环节。财务部门应秉持这一理念，积极、持续的与科室员工建立深入的沟通机制，确保对日常工作中的疑难问题进行及时解决。更为重要的是，要制定了一套完备的监督评价体系，涵盖到医疗费用审核与报销的各个环节，通过细致的监督和客观的评估，确保每一项工作都遵循财务规章制度，真实、公正和准确。这不仅提升了工作的透明度和规范性，也进一步强化了公众对医保制度的信任和认同。在条件成熟的情况下，应考虑引入第三方评级机构。独立的外部评估可以为医保制度提供更为公正、客观的评价，帮助财务部门持续优化工作流程，确保医保资金的合理、有效使用。
4.5推进医保法法制化建设
在现代社会保障制度中，法治化建设成为其稳健和公正运行的核心支柱。这意味着医保制度不仅要依据法律进行制定，更要确保在实际操作中严格遵循法律规定，保障各方权益。首先，财务工作者在处理医疗费审核和报销工作时，必须确保所有流程和操作均符合相关法律和政策规定。这不仅确保了公费医疗资金的合理使用，还有助于避免法律纠纷和争议。其次，医保法制化建设还意味着要持续关注和学习最新的法律政策变动，确保医保操作手册和流程与法律法规同步更新，适应医保制度的不断演进。此外，推进医保法治化建设也要求加强对财务工作者的法律培训和教育。只有当他们对医保相关法律和政策有深入了解，才能确保在日常工作中做到法制意识前置，为公费医疗制度提供有力的法律保障。
参考文献：
[1]金新政，沈继权等.医疗保险信息系统[M].北京:人民卫生出版社,2000:30.
[2] 夏秀芳.我国社会医疗保险制度改革及其对策与建议[D].大连理工大学,2003.
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[4] 中国医改三十年全记录[EB/OL].http://www.onnets.com/article/1001001664/1001001645/999/0.html,2009-01-01.
[5] 吴佩伟.新形势下医院思想政治工作的方法创新[J].思政探讨,2011(11):142.许正中.社会医疗保险制度研究[J].中国社会科学院，1997(02).
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[7]林琳.“八步流程法”下的供应室医疗服务项目价格定价模式初探[J].经济师,2019(4):236-237.
[8] 杜尧.“子长医改”模式探究[J].华人时刊（中旬刊）,2013(11):188-192.
[9] 邱峰,张际平,高岩.远程医疗教育网络信息平台构建研究[C].第五届全国教育技术学博士生论坛, 2019-10-07.
[10]宫翰.温州市城乡居民大病保险制度研究[D].福建农林大学,2018.
作者简介：魏红（1970—），女，汉族，北京人，本科学历，会计师，研究方向：企事业单位内部审计、中央国家机关公费医疗管理。
