根据国家统计局最新数据显示，截至2019年底，我国60岁以上老年人口已达2.538亿，占总人口的18.1%。衰弱是威胁老年病人生命安全的重大危害疾病，但常常被忽视。最新研究表明，衰弱实际上侵犯了近1/3的老年人群，并增加了老年人不良事件的发生风险。与无衰弱老年人相比，衰弱老人的死亡风险增加了15%～50%，而且平均每年的医疗费用也是正常老年人的3倍之多。因此，衰弱严重影响着老年人健康，给家庭和社会都造成了沉重的负担。老年综合评估是一种多维度评估老年人健康的工具，主要对老年人生理、心理、社会功能等方面进行全面而详细的评估。CGA不同于传统的疾病评估方式，它更重视老年人的整体功能、活动能力、心理、认知等，在老年健康管理、慢病门诊中应用较多，但在老年衰弱评估中运用较少。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2021年4～11月入住我院老年医学中心的老年病人为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥65岁，预计生存期＞3个月；(2)微型营养评估简表(MNA-SF)营养筛查分数存在营养不良风险(8～11分)或营养不良(≤7分)的病人；(3)病人或直系亲属知情同意。排除标准:(1)伴发器官衰竭；(2)昏迷或意识障碍；(3)无法全程接受营养管理的病人。本研究已通过医院伦理委员会审批［2021年审(1664)号］。按照住院时间将2021年4～7月纳入的105例病人作为对照组，2021年8～11月纳入的102例病人作为干预组。
1.2方法
对照组接受常规护理，给予患者疾病知识指导、饮食、用药和出院健康教育，指导患者依据身体耐受情况进行步行、跑步等肺康复锻炼，出院1周内进行1次电话随访后不再干预。观察组采取基于CGA的护理：（1）成立CGA护理小组。由护士长1名和责任护士3名组成，护士长担任组长，组织成员学习老年综合评估方法，结合患者疾病特点和相关因素制订评估方案。（2）明确评价指标。由CGA干预小组成员运用老年综合评估量表，对患者进行评估并建档，包括患病和治疗过程（患病、诊治经过、目前状况、相关病史）、躯体功能状态评估（全身状况、肺功能等）、心理-社会资料（对疾病的认识、心理状况、社会支持系统）等，找出存在的问题，给予针对性的护理干预。（3）疾病健康宣教。发布COPD和肺康复相关知识宣传资料，强调肺康复和保持健康生活的重要性，设立咨询问答环节，加强与患者间沟通，针对性解答患者提出的问题，邀请肺康复良好患者分享康复经验。（4）肺康复锻炼。组织患者和家属共同观察康复训练教学视频，指导患者行简易吹气球法（深吸气后，用口含住气球，用力将气球吹至最大，3~5min/次，2、3次/d）、缩唇呼吸（用鼻吸气，嘴唇呈缩拢状，做吹口哨动作，尽量延长呼气时间，呼气、吸气比为1︰2，10~15min/次，1、2次/d）、腹式呼吸（指导患者用口吸气，保持胸部不动，至最大限度时将气体全部呼出，10~15min/次，1、2次/d）、摆臂快速步行法（指导患者尽量快速行走，同时加大两臂的摆动幅度，与躯干呈45°左右，15~20min/次，2次/d），依据患者耐受情况，结合瑜伽、太极等有氧运动锻炼，注意劳逸结合，避免劳累。（5）日常生活指导。强调酗酒、吸烟对身体的危害，监督患者戒烟，保持病房干净、整洁，减少粉尘、花粉的刺激，予以患者营养丰富、清淡的食物，保持良好的生活作息，避免熬夜和过度劳累。（6）院外随访。组建微信交流群，每周推送疾病相关知识、居家康复锻炼视频、呼吸功能锻炼方法等，接受患者咨询并解答，出院1周内由责任护士进行1次家庭访视，之后每2周进行1次电话随访，每月家庭访视1次，给予患者个性化帮助。持续护理6个月。
1.3基于奥马哈问题分类系统老年综合评估指标体系的实用性
老年综合评估指标体系构建中，争议较大的是收入、住所等二级指标。收入作为个人隐私，病人或家属甚少会透露准确的相关信息。2020年我国医疗保障局公布《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示：全国基本医疗保险参保率稳定在95%以，我国基本上解决了“仅购买生活必需品、购买生活必需品困难”人群的看病难问题。因此将该三级指标更改为“公费医疗/新农合/居民医保”。原“住所”的三级指标：“供暖/降温不足、楼梯上下不方便、出入口不足够/阻塞、生活空间杂乱、家电/设备不安全、生活空间不足/狭窄、电线外露”，护士干预程度较低与主观性强，难以用客观数据或直观方式表达，因此更改为“独居、养老院、与配偶同住、与子女同住、与保姆同住、楼梯房、电梯房”。老年病人的居住状况是老年人生活质量关键因素，住所环境与同住对象决定了护士健康宣教的内容与干预对象。房屋类型会对老年病人就医与社交频次带来了直接影响，特别是活动障碍的老年病人。因此，新增“住所”地点、同住对象、房屋类型等指标，来保障老年综合评估体系对临床实践的指导性。
1.4效果评价
运用以上老年综合评估内容、SF-36简明健康调查量表及临床衰弱量表对患者功能康复前后进行效果评价。SF-36简明健康调查量表共分为8个维度，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康，是当前国内外公认的、拥有较好的信度和效度的普适性生活质量评估量表。每个维度最低得分为0分，最高为100分，分数越高表明生活质量越好。临床衰弱量表由Rockwood等针对住院患者开发的，按照老年人的功能状况分可为9级。经过3个月的治疗及功能康复锻炼，患者由非常严重的衰弱转为中度衰弱，生活质量也有所提高。
1.5统计学方法
运用Excel2010与SPSS20.0进行数据录入、整理、校对与分析。专家的一般情况用频数、均数±标准差、构成比等描述；专家积极系数用问卷回收率表示；权威性用权威系数（Cr）描述；对某指标判断的一致性，用变异系数（CV）表示；对所有指标意见的协调程度，用Kendall’sW协调系数表示。三级指标判断采用赋值均数、变异系数（CV）、满意率表示，专家评分法确定各级指标的权重。
2结果
2.1一般资料比较
2组间性别、年龄、文化程度、入院时存在营养不良风险及营养不良的病人比例比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
表1 2组一般资料比较
2.2 2组治疗前后营养指标比较
2组病人治疗前营养指标差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后2组营养指标均明显改善(P＜0.05)，ADL评分显著提升，且干预组血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、握力、ADL评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后营养指标比较
2.3组住院时间比较
干预组住院时间为(24.43±6.58)d，对照组住院时间为(27.45±4.74)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
本研究结果显示，对老年ＭＨＤ病人实施家庭营养管理系统能改善其营养状况。干预６个月后，试验组ＯＳＮＤ各指标比较及总分均有改善。ＭＨＤ作为病人终生的治疗方式，经济负担重、治疗过程漫长而艰辛，而老年ＭＨＤ病人生理老化、病理复杂且往往存在多种慢性并发症，病人本身的精神因素、不良饮食习惯及家庭支持度等也直接或间接影响营养不良状况。家庭营养管理系统中营养师根据病人的个体情况连续性地动态制订个体化食谱，利用微信平台以文字或者视频的形式推送饮食教育知识，老年ＭＨＤ病人基本都是退休居家状态，有更多的时间看手机，可以反复学习推送的内容，且面对面护士健康教育小讲堂时再次讲解营养相关知识，利用食物模型道具演示食物交换份的应用，病人及家属参与其中，强化了营养相关知识，而且入户随访时又加强了沟通交流，为病人及其家属提供了情感支持，线上和线下相结合，对老年ＭＨＤ病人的营养健康教育知识系统形成了闭环，从而能够改善老年ＭＨＤ病人的营养状况，本研究结果一致，越来越多的研究表明互联网＋健康教育模式更符合病人及其家属的需求，为护理工作提供了一种新的健康教育模式。家庭营养管理系统在传统教育的基础上，利用微信平台，每天推送不同的营养教育内容，病人及家属可以随时随地观看，并且可以回看，加深了记忆，从而可以更好地运用。
多项研究表明，组建多学科团队进行营养管理可降低研究对象的平均住院时间，与本研究结果相符。本研究显示，治疗后干预组住院时间短于对照组(P＜0.05)。分析原因，可能为基于CGA的多学科营养管理模式通过改善病人营养，提高ADL来增强免疫力，提高功能锻炼依从性，降低肺部感染等并发症，从而加速康复进程。特别是对于有吞咽障碍的病人通过吞咽功能评估早期识别和干预，不仅能改善病人饮食状况，还能降低误吸风险、促进康复。本研究中干预组病人由康复师进行康复训练，包括吞咽训练、肺康复、呼吸功能训练、床上主动或被动活动等，通过减少卧床，预防坠积性肺炎、压力性损伤、深静脉血栓等并发症的发生，从而缩短病人住院时间。
本病例为高龄的衰弱患者，入院时的绝对卧床、生活完全不能自理，经过3个月的治疗以及个体化的功能康复锻炼的实施，患者出院时生活自理能力转为中度依赖，衰弱程度有所减轻，生活质量得到一定程度提高。根据老年综合评估结果，确定此患者的主要护理问题，并将功能康复计划共分为3个部分：运动功能康复、呼吸功能康复、营养干预。运动功能康复针对患者每个阶段的老年评估结果制定锻炼的项目、时间，同时关注患者的自我感受，以达到较为理想的锻炼效果；呼吸功能锻炼根据患者的病情选用不同的辅助呼吸仪器，从呼吸机辅助呼吸到使用氧疗仪最后给予鼻导管间断给氧，整个呼吸锻炼的基础为缩唇呼吸、腹式呼吸，通过呼吸锻炼改善患者的肺功能；营养干预分为两个部分，在患者留置胃管行鼻饲饮食时予鼻饲营养液，吞咽功能恢复后鼓励自主进食，保证食物多样化并保证蛋白质的摄入量。在整个康复训练过程中予以患者鼓励和肯定，增强患者的康复信心，让其在愉快的氛围中进行康复锻炼。
综上所述，由我院老年病科医、护专家和营养专家组成的家庭营养管理团队，在老年慢病病人饮食指导手册的基础上，运用微信教育、面对面健康教育及入户随访的家庭营养管理系统模式能改善老年ＭＨＤ病人营养状况和部分营养相关实验室指标，提高病人饮食依从、液体摄入依从、用药治疗依从性。但是本研究的局限性为单中心试验研究，样本量有限，干预时间偏短，对老年病人的远期并发症发生率和生活质量尚未可知，今后可扩大样本量，延长干预时间，进一步验证本管理系统的效价。
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作者简介：李萍萍（1991.12-），女，汉族， 贵州遵义人，本科学历，住院医师，研究方向（工作领域）：老年病学。
