髋关节在维持机体运动及平衡功能方面发挥重要作用，是机体重要的关节结构之一。当患者发生髋关节病变，经评估后确认经保守治疗预后不佳时，应择期实施髋关节置换术。然而由于全髋关节置换术耗时长，医源性创伤大，且患者年龄普遍偏高，导致该手术治疗需要更加科学有效的围手术期麻醉管理予以辅助支持，方可实现患者治疗收益的最大化。随着临床对于加速康复外科理念认识水平的不断提高，基于ＥＲＡＳ形成的围手术期麻醉管理模式逐渐被应用于骨科疾病的手术治疗。而目前基于ＥＲＡＳ理念的麻醉管理模式应用于全髋关节置换围手术期麻醉管理的相关临床经验尚不丰富，有待深入研究和探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
选取２０２０年４月至２０２２年５月成都市第三人民医院收治并接受ＴＨＡ治疗的ＡＳ累及髋关节患者７５例，按照麻醉方式不同分为观察组（ｎ＝３８）和对照组（ｎ＝３７）。纳入标准：（１）患者不存在ＴＨＡ治疗禁忌；（２）患者意识正常，无精神疾病；（３）单侧病变患者；（４）患者自愿参与此次研究，并签署知情同意书。排除标准：（１）患者存在局麻药物过敏史；（２）合并凝血功能异常；（３）长期使用镇痛药物患者；（４）合并严重呼吸循环系统疾病者；（５）合并严重肝肾功能障碍者。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。本研究经伦理委员会批准。
1.2纳入与排除标准 纳入标准：（１）年龄＞６０岁；（２）符合全髋关节置换术条件；（３）ＡＳＡ分级Ⅰ～Ⅱ级；（４）自愿接受手术治疗并同意实施相关麻醉管理方式。排除标准：（１）合并未经控制的基础性疾病；（２）主要器官功能不全者；（３）术前３０ｄ内服用过镇痛镇静类药物；（４）对治疗过程中所涉及药物成分存在过敏者；（５）患有精神及认知障碍性疾病。
1.3麻醉管理方法 对照组患者于术前６ｈ禁食，术前４ｈ禁饮，于全身麻醉条件下行全髋关节置换术。麻醉诱导：依次静注咪达唑仑２．０ｍｇ、舒芬太尼０．６μｇ／ｋｇ、丙泊酚１．０ｍｇ／ｋｇ、罗库溴铵０．６ｍｇ／ｋｇ；插管：待肌松条件满意后，开通气管行机械辅助通气，潮气量为６．５～８．５ｍＬ／ｋｇ，呼吸频率为１２～１４次／ｍｉｎ，呼气末二氧化碳为３８～４２ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）；麻醉维持：予以丙泊酚６．５～８．５ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）、瑞芬太尼７．０～９．０μｇ／（ｋｇ·ｈ）持续泵注，术中患者均通过脑电双频指数（ｂｉｓｐｅｃｔｒａｌｉｎｄｅｘ，ＢＩＳ）监控麻醉深度，维持ＢＩＳ为４０～６０；麻醉复苏：术后均静注格雷司琼３ｍｇ止吐，硫酸阿托品０．５ｍｇ和甲硫酸新斯的明１．０ｍｇ解除肌松，待患者意识及自主呼吸恢复后拔管。
1.4观察指标 记录患者手术指标及麻醉后恢复指标；使用ＶＡＳ评分评估术后４８ｈ内疼痛反应程度；分别于术后２４ｈ和术后４８ｈ，通过酶联免疫法检测血清ＴＮＦα、ＩＬ６、去甲肾上腺素（ｎｏｒｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ，ＮＥ）和皮质醇（ｃｏｒｔｉｓｏｌ，Ｃｏｒ）等炎症及应激因子水平；记录术后４８ｈ内补救镇痛情况，观察药物不良反应及并发症发生情况。
1.5统计学方法 应用ＳＰＳＳ１９．０统计学软件分析
数据。计量资料以x̄±s表示，组间比较采用成组ｔ检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例（％）表示，组间比较采用χ²检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术及麻醉恢复指标比较 研究组患者术中出血量、自主呼吸恢复时间、麻醉苏醒时间、拔管时间、术后首次排气时间、术后首次下床时间、住院时间均少于对照组（均Ｐ＜０．０５）。
2.2术后血清炎症及应激因子含量比较 术后２４ｈ和４８ｈ，研究组患者血清ＴＮＦα、ＩＬ６、ＮＥ和Ｃｏｒ含量均低于对照组（均Ｐ＜０．０５）。
2.3药物不良反应及并发生比较 药物不良反应：研究组发生恶心３例，头晕嗜睡１例；对照组发生恶心７例，头晕嗜睡４例，皮肤瘙痒１例；研究组药物不良反应总体发生率（６．６７％，４／６０）显著低于对照组（２０．００％，１２／６０，χ²＝４．６１５，Ｐ＝０．０３２）。
3讨论
全髋关节置换术是临床治疗终末期髋关节病变的有效方式，患者多为５０岁以上的中老年人群，手术创伤性刺激对于机体的影响程度较高，故对围手术期麻醉管理水平提出了更高要求。ＴＨＡ术最早采用椎管内麻醉，虽效果显著、操作简单，但是交感神经阻滞可造成患者术中血流动力学波动显著，增加心脑血管意外发生风险。同时对于高龄人群而言，不同程度退化的血管病变对椎管麻醉敏感，麻醉平面不易控制。ＡＳ患者骨质钙化也会增加穿刺难度，因此采用神经阻滞联合全麻方案最为安全，且便于管理。随着医学理念发展以及人们对自身权益重视程度提高，针对临床和患者需求的新型理念理论不断出现，且在临床应用后得到验证。快速康复外科护理理念(ERAS)基于循证医学理论，制定系列围绕提升患者围术期恢复效率、质量为目的的护理措施，近年来也被广泛应用于外科手术治疗领域当中。相关研究发现，快速康复护理可有效缩减患者的临床诊治时间，降低由术中麻醉引发的相关并发症的发生率，同时能够一定程度上缓解患者的经济负担。一般来说，采用手术疗法进行临床治疗的患者均存在不同程度的情绪波动，而且极易滋生焦躁、抑郁、恐惧等不良情绪，这将对患者的临床诊治依从性及配合度造成一定的不良影响。
相较常规围手术期麻醉干预措施，ＥＲＡＳ麻醉管理模式是通过一系列具有循证医学证据作为依托的干预措施，降低手术创伤及应激反应，预防术后并发症，促进术后生理机能快速恢复。ＥＲＡＳ管理相关措施涉及围手术期营养、体液管理、麻醉管理、疼痛管理等诸多方面内容。有研究显示，术前予以患者碳水化合物补充，可有效保护胃肠道功能，提高围手术期代谢功能稳定性，有助于缓解围手术期应激反应；术后补充益生菌，可帮助胃肠功能尽快恢复，缩短肠道排气时间，有助于快速恢复进食以改善营养状况，用量相对较大，对于各器官功能抑制作用较强，故麻醉恢复时间较长，易出现麻醉药物不良反应，特别是对于高龄患者，麻醉给药剂量更不易掌握。相比较而言，神经阻滞麻醉在超声引导下给药更加精确，麻醉药物用量降低，且多使用局麻药物而不进入外周循环系统（血液和脑脊液），故对神经、呼吸、泌尿及胃肠功能影响较小，有助于缩短术后麻醉恢复时间，预防麻醉不良反应。
结语
综上所述，ＥＲＡＳ麻醉管理模式可减轻老年全髋关节置换术手术创伤，缓解术后应激、炎症及疼痛反应，缩短康复周期，降低药物不良反应及并发症风险。
参考文献
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