急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是一种严重的肺部疾病，主要是肺泡毛细血管通透性增加引起的低氧血症和呼吸衰竭，多因感染、创伤或其他肺部损伤引起，其发病率和死亡率较高，住院ARDS患者的病死率为35％∽45％，对患者健康和生命构成严重威胁[1-3]。肺部感染导致的ARDS主要治疗手段为有创机械通气，但ARDS患者插管易出现呼吸机相关性肺炎等并发症，病死率高达40.3%[3]。研究证实，无创机械通气与经鼻高流量氧疗呼吸模式交替能够降低免疫抑制合并ARDS患者发生感染的风险，临床治疗效果优于有创机械通气，能有效避免气管插管，降低感染的发生率[4]。近年来，早期分阶段进行肺部康复锻炼作为一种新兴的治疗方法受到广泛关注,这种方法旨在通过不同的训练阶段和技术手段促进患者肺功能的恢复和改善。肺康复(Pulmonary Rehabilitation, PR)是指全面评估患者病情后制定的患者个性化的综合干预疗法，包括但又不限于对患者开展运动训练、健康教育和改变不良行为习惯。肺康复的目的在于通过对呼吸疾病患者的一系列干预，提高患者的心理和生理状况，并促进其建立长期健康的生活行为[5]。研究表明，ARDS重症患者护理中行早期分阶段肺康复锻炼干预可有效改善血气指标和氧合指数，提升呼吸功能，并降低不良事件发生率，进一步加快康复进程[6]。但该方法在老年ARDS重症患者中的应用研究尚未见报道。因此本研究旨在通过前后对照的类实验研究，探究早期分阶段进行肺部康复锻炼在老年ARDS重症患者护理中的应用效果，以期改善患者预后，缩短住院时间，减轻患者经济负担。
1、资料与方法
1.1研究对象
选取我院2019年1月至2022年12月期间收治的100例老年ARDS重症患者，2019年1月-2021年6月收治的50名患者作为对照组，采取传统方式护理；2021年6月-2022年12月的50名患者作为观察组，采取早期分阶段肺康复锻炼技术。
1.2纳排标准
纳入标准：（1）知情同意，愿意参加本研究（2）年龄≥60岁；（3）明确诊断为ARDS的ICU住院患者；排除标准：（1）病情严重需要进行气管插管的患者；（2）合并免疫系统疾病（3）病情危重，需要进行密集治疗及护理的患者；（4）不适宜肺康复训练的基础性疾病或身体评估不合格者。
1.3研究方法
将观察组和对照组的基本资料进行比较，包括性别、年龄和氧合指数等。其中，观察组和对照组中男性病患分别占比55%和54%，女性病患分别占比45%和46%。而年龄方面，观察组和对照组的病患年龄在60-99岁之间，平均年龄为（60±8.5）岁，两组年龄分布相似。此外，观察组的氧合指数平均值为（89.72±5.03）mmHg，而对照组的氧合指数平均值为（90.04±6.75）mmHg。两组之间的氧合指数和一般资料没有显著性差异，具有可比性。
对照组采取临床常规疗法治疗护理，观察组采用早期肺康复训练方案，详细内容如下：
（1）第一阶段：
在第一阶段的呼吸机通气训练中，潮气量范围确定为4mL/kg至6mL/kg，以充分通气患者的肺部，同时避免过度膨胀对肺组织造成的损伤。高呼期末正压通气维持在15cmH2O至25cmH2O，可以帮助开放肺泡并保持呼气末正压。此外，每次肺扩张的持续时间为30秒至2分钟，每日进行12次。肺扩张有助于改善肺泡萎缩和肺膨胀不均的情况，促进气体交换。为患者提供吸痰护理是必要的，确保气道通畅，预防感染的发生。俯卧位通气是重要的位置选择策略，可减少胸腔内器官的压力，提高气体交换效率。该训练逐渐延长通气时长，以适应患者的康复进程。此外，第一阶段的早期肺康复训练方案还包括被动肢体训练和气压治疗。被动肢体训练和按摩肌肉有助于促进循环和肌肉的恢复。气压治疗通过给予适当的气压刺激，促进肺功能的康复。此外，神经肌肉电刺激也被纳入其中，可以帮助激活肌肉，增强肌力。
（2）第二阶段：
将潮气量从4mL/kg～6mL/kg增加至6mL/kg～8mL/kg，以提供更充分的通气支持。将高呼期末正压通气维持在10cmH2O～15cmH2O，以帮助稳定肺泡压力和改善肺部通气效果。将每次肺扩张训练时间缩短至3min-5min，并将频率降低至一日8次，以适应患者康复进程的变化。肺扩张训练有助于恢复肺部功能和预防肺部感染。增加高坐位通气的频率，每日进行0.5-1h的高坐位通气，有助于改善患者的呼吸机依赖性，促进气道排痰和肺通气。利用握力器、橡皮绳等工具辅助进行肌力锻炼，每日进行四次，逐渐延长锻炼时间。肌力锻炼有助于增强患者的肌肉力量和体能恢复，提高身体的功能性。帮助患者逐渐从卧位或坐位过渡到床边坐立，以增强患者的平衡感和步态控制能力，在下一阶段的康复活动中起到铺垫作用。
（3）第三阶段：
在第三阶段，观察组的肺康复训练方案主要包括使用压力支持模式逐渐脱离呼吸机、帮助患者进行排痰、协助患者下床活动以及深呼吸和吹气球训练。首先，根据患者的康复情况，我们将开始逐渐减少呼吸机的支持。使用压力支持模式可以降低对呼吸机的依赖性，同时允许患者通过自主呼吸来练习肺功能。逐步减少呼吸机的参数，如降低压力支持水平和通气频率，以便让患者逐渐实现自主呼吸。其次，我们会继续提供排痰护理，确保患者呼吸道的通畅。通过定期吸痰，我们能够清除呼吸道中的分泌物，预防感染和其他并发症的发生。针对每位患者的具体情况，我们会调整排痰的频率和方法。此外，在这一阶段，医护人员将帮助患者进行下床活动。适当的活动可以促进患者身体功能的恢复和肺功能的提高。从坐位到站位再到慢行，逐渐延长体位维持时间，训练患者的平衡能力和肌肉力量。这有助于患者更好地适应正常活动，并提高其日常生活的独立性。最后，在患者脱离呼吸机之后，我们将进行深呼吸和吹气球训练。通过练习深呼吸和进行吹气球活动，患者可以进一步锻炼肺部的容积和弹性，促进呼吸肌肉的恢复。这些训练方法可以有效增加患者的肺活量，提高呼吸效率。
1.4观察指标
以两组ARDS患者肺康复第一、三、七、十四天的氧合指数、平均住院天数、并发症发生率等详细数据作为结局评价指标。
1.5统计学方法
借助软件SPSS20.0统计处理数据，计量资料采用均数±标准差（x̄±s），采用t检验；计数资料采用率和百分数进行描述，采用卡方检验，P<0.05为差异显著性标准。
2、结果
2.1 ARDS重症患者氧合指数比较
两组患者肺康复第一天氧合指数的比较无差异， 从肺康复第三天开始，观察组的氧合指数明显高于对照组，差异有统计学意义。详细见表1。
表1患者氧合指数对比（x̄±s）
2.2 ARDS重症患者的住院情况和并发症发生率
观察组的平均住院天数为12.36±2.31天，而对照组的平均住院天数为17.13±3.29天。 进一步分析数据显示，观察组患者在早期进行分阶段肺部康复锻炼后并发症发生率显著降低。观察组的并发症发生率为20%，而对照组的并发症发生率达到42%。详细见表2。
表2患者氧合指数对比（x̄±s）
3、讨论
ARDS是一种严重的呼吸系统疾病，其特点是气道和肺泡损伤导致氧合障碍和呼吸窘迫，可由多种因素引发，包括环境污染、吸烟和遗传等。目前尚未发现能够完全治愈的方法，一直是临床上的挑战。传统的治疗方法主要集中在呼吸机支持和药物治疗上，然而，这些方法并未有效改善ARDS患者的康复能力。但日常的合理生活方式可以在一定程度上减轻症状并缓解疾病的进展，助患者尽可能地保持正常生活。在对ARDS患者进行护理时，医务人员发现有效的康复训练和呼吸功能训练对改善患者的呼吸功能至关重要。为了解决这一问题，早期分阶段肺康复锻炼技术逐渐应用于ARDS重症病人的护理中。
早期分阶段肺康复锻炼技术在ARDS重症病人护理中的应用已经得到了广泛的研究和实践。研究表明，早期实施肺康复锻炼可以改善ARDS病人的气体交换、肺功能和生活质量。一项对20名ARDS病人进行的研究发现，在实施早期分阶段肺康复锻炼的群体中，气体交换明显改善，动脉氧合指数显著提高，肺活量和呼吸肌力得到增强。此外，研究还发现，早期肺康复锻炼还可减少住院时间和机械通气时间，降低并发症发生率。早期分阶段肺康复锻炼技术的应用效果可能与其能够有效地改善肺通气和血液循环有关。通过逐步调节呼气末正压（PEEP）和呼吸机模式，以及配合胸部牵引、体位变换和气管抽吸等操作，可以改善肺萎陷、防止和减轻通气不足和肺血管痉挛，从而促进气体交换和肺功能的恢复。此外，早期肺康复锻炼还有助于克服机械通气对呼吸肌的抑制作用，并通过增加活动量、改善肺泡温度和湿度等方式提升患者的生活质量。该技术目标主要包括以下方面：提高患者呼吸肌肉力量和耐力，增强胸廓和膈肌收缩能力，从而改善呼吸机械效应；通过运动刺激，促进肺泡开放和增加通气均匀性，减少肺内分流，提高氧合，改善气体交换功能；此外，该技术还有助于减轻炎症反应、降低肺部感染风险，并促进肺组织修复和康复进程。
本研究结果表明，通过早期分阶段肺康复锻炼技术的实施，可以帮助老年ARDS重症病人更好地应对呼吸困难和肺功能损伤的挑战，促进其尽早走出危重状态，提高生活质量和康复成功率。
参考文献：
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