1 核电站人因管理的背景意义
2014年，习近平总书记在世界核安全峰会上提出了“四个并重”的核安全观，第一条就是“发展与安全并重”[1]。要确保核安全的万无一失，核电从业者更是责无旁贷。我国的核电事业之所以能够取得巨大的成就，离不开每一位核电从业者对核安全责任的坚守与担当。纵观世界核电的发展历史，每一次大的核事故背后，都有不可忽视的人因管理因素[2]。
2 “人机料法环”的构建
通过深入机组进行调查研究，针对核电站人因管理，以运行三处运行人员为调查对象，开展人员访谈，对收集到的问题鱼骨图分析如下：
2.1 “人”—人的意识、能力、行为习惯规范化管理
人因管理问题，说到底就是人的问题。人作为工作的主体和实践者，其固有局限性很多，如人的状态是波动的、思维的倾向性、想当然、走捷径、能力不足、重复行为的不一致性等[3]，人的意识、能力、行为习惯除了受以上个人缺陷影响，更多的是受团队的影响，良好的团队可以弥补人的缺陷。具体有效的措施如下：
(1)、 实现对“人的状态”的把控，积极发现纠正人的侥幸心理、冒险心理、散漫心理、懈怠心理、草率心理等存在人因失误陷阱的心理。
针对人的生理疲劳、意识不振、疾病、注意力不集中等生理状态，要进行跟踪和关怀；
(2)、 建设“学习型”团队，落实培训和制度等方面的严格性，提高工作人员的技能水平，通过与运行倒班制度相结合的“两小轮班总结”制度对团队个人这期间的工作经验进行交流，使人员技能得到提升；
2.2 “机”—机械设备的状态管理
设备作为电站运行的核心，其应具有可靠性、可操作性和易维护性[5]。对于“机”的人因问题管理，存在以下几个方面：
(1)、 落实人对电站机械设备的“精细化”管理，将设备进行分级，制定维护计划。如果人对设备缺陷状况没有察觉，或者进行误判，很可能导致设备错过最佳维护期而不可用。这就需要人靠日常运行积累总结，寻找其“缺陷周期”；
(2)、 对运行人员巡检进行“电子质量化”管理。面对设备的“重发性故障”，如果人员巡检技能不足，对故障隐患判断错误，未及时上报，会导致设备出现损坏。使用线上巡检仪对设备缺陷进行“跟踪和分级”，实时汇报设备状态，可以防止此类人因发生；
2.3 “料”—涉及燃料反应性的人因管理
从首炉燃料进厂开始，燃料反应性管理，就与核安全直接挂钩，密不可分。可以说，在燃料和反应性方面出现的人因问题，无论有没有产生直接的后果，都将定性最为严重的问题，需要作为“A”类状态报告，由核电站总经理或更高级别授权人员作为开发组组长来开发。对于“料”人因问题的管理，存在以下几个方面：
(1)、 首先，是对于“料”人因管理的“第一重视和最高优先”，包括行政管理方面的涉“料”专项“总经理负责”制度，运行值班的“值长是反应性管理的第一责任人” 制度，反应性操作的“必须监护”制度等；
(2)、 再次，操纵人员能否获得足够的值班时长（同飞行员的飞行时长累积），能否得到资深值班人员的技术支持和监护，电站是否配备专业的堆芯物理管理处室，也是“料”人因失误发生频率的决定因素；
2.4 “法”—核安全相关“法律法规”的严格执行和遵守
核安全无小事，从2018年1月1日《中华人民共和国核安全法》正式实施，标志着我国核安全法律法规金子塔的“顶端”。因此，核电站的人因管理层次更高，必须做到有法必依，执法必严，否则将涉嫌违法。而法律法规的严格、精准、踏实执行和遵守，直接决定了三道屏障完整性的保全。这其中的人因管理主要涉及以下方面：
(1)、 人员对《技术规范》、《技术规范解释》（以下简称《规范和解释》）的理解存在偏差，不同的人对于规范和解释的误读、误解，直接影响到对于缓解措施的执行；因此，建立《技术规范执行与解读案例与判例库》，完善《技术规范相关经验反馈汇编》，计划性的《规范和解释》培训，是解决此类问题的关键；
(2)、 由于涉“法”工作人员信息的传递失误，人为的产生了“执照事件”，在不知情的情况下违反了《规范和解释》的问题同样值得关注，因此，涉及核安全信息通报的周知，建立“信息通报”制度，就显得尤为重要。
2.5 “环”—防人因环境的形成
人因环境的形成，很大一部分是由于人对现场环境识别的“不透彻”导致的。人因管理主要涉及以下方面：
(1)、 不做有损人因环境的“破坏者”，从源头上培养人的良好习惯，做到“工完料净场地清”，不私自破坏“实体隔离”边界。针对易发生人因环境的操作，通过改变现场环境，如刷不同颜色的漆，增加醒目标志等方法；
(2)、 积极查找人因环境“陷阱”，实施“电子管理”。如现场高空、高温、放射性、高噪音等复杂的环境，会对相关人员的心理以及身体造成严重影响，进而发生人因失误[6]。因此，可以组织人员对现场人因环境陷阱进行查找，同时做到及时信息通知，落实“信息共享”制度；
3 “人机料法环”促进核电人因管理的新思考
3.1 “人机料法环”整合优化的意义
核电行业是一个知识密集的行业，需要大量的知识储备。工作中涉及到的知识面广、深度大，凭借个人的力量是无法全面掌握的。随着各类经验反馈的出现，不及时整理、吸收和分析，也难以保证“重发性人因”不再发生。“人机料法环”人因管理体系构建后几乎涵盖了核电人因管理的各个方面，体系庞大，所以对其进行整合优化，使之成为一个整体就尤为重要。
3.2 “人机料法环”整合优化的探索
实施计划优化传统人因管理方式，实现了“人”、“机”与“环”的融合，对设备和环境进行“数字”跟踪，如设备处理了哪些缺陷、什么时间什么地点执行了什么操作、曾经出过哪些经验反馈等，为下次工作提供相关数据和参考，对“数字化核电”也起到了一定的启示。
4 结论及推广价值
核电人因管理说到底就是人的管理，“人机料法环”是以“人”为中心，相关“法”规对“人”的行为进行规范，“机”械设备、燃“料”反应性、人因“环”境对“人”的操作进行制约的闭环管理体系。本文建立的“人机料法环”人因管理执行环，任务、目标以及核心文化一目了然。目前体系还处于第一阶段，未来将继续结合“党员神盾—天眼计划”，运用现代互联网、大数据、无人机、VR以及全息投影等技术将“法”和“环”更好的融入其中，进而构建“人机料法环”人因管理大数据库，为同行电站人因管理提供参考。
参考文献：
[1]. 习近平.习近平在荷兰海牙核安全峰会上的讲话[N].新华社,2014.
[2]. 白佳.匹夫有责,核安全永远在路上——专访于俊崇院士[J].中国核电,2019,12(01):2-6.
[3]. 陈纪煌,尹欣霞.核电厂运行人员防人因失误管理[J].产业与科技论坛,2020,19(12):230-231.
[4]. 王者兴,张学伟.核电站人因失误的产生机理及其预防措施分析[J].产业与科技论坛,2019,18(06):58-59.
[5]. 郭高锋.核电站大修作业安全影响因素与控制[J].中小企业管理与科技(中旬刊),2019(03):44-45.
[6]. 万祥云,黄战峰,杨豪,孙兰会.我国核电站人-机-环境系统可靠性分析及对策研究[C].人-机-环境系统工程创立30周年纪念大会暨第十一届人-机-环境系统工程大会论文集.中国系统工程学会人-机-环境系统工程专业委员会,2011:333-336.
