曼月乐环是左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）的一种，由于其经济性、安全性、有效性，被临床医师广泛应用[1-5]。不良反应是月经改变，其中做严重的不良反应之一即为闭经。闭经是指无月经或月经停止。根据以往有无月经来潮分为原发性和继发性两类。继发性闭经是指曾建立正常月经周期，但在正常绝经年龄前的任何时间（除外妊娠或哺乳）月经停止来潮6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上。曼月乐环改变子宫内膜进而导致闭经，西医上可归类为子宫性闭经。西医常取环，或口服性激素治疗；这样不仅影响原发病的治疗，也给患者带来较大思想压力。中医常以继发性闭经笼统论疗，没有明确分类子宫性继发性闭经的治疗。
1.案例举例
女性，36岁，高中教师。初诊时间：2022年4月15日。主诉:行曼月乐环后停经11个月。患者2年前无明显诱因出现月经量多，色鲜红，夹有血块，行经期间剧烈痛经，常口服布洛芬缓释片控制；11月前于襄阳市中心医院确诊子宫腺肌症，2022年4月行曼月乐环治疗，术后月经未行至今。既往孕2产1，有刮宫术史。身高：163cm，体重：56kg，形体偏瘦，肌肉紧实，平素易焦虑，急躁易怒，手心赤，喜凉多饮，诉下腹部时有胀满不适，睡眠欠佳，多梦，纳差，不欲饮食，二便尚可，舌质紫暗，舌尖红，脉弦细。彩超报内膜0.5cm，余未见异常。西医诊断：闭经，中医诊断：闭经(肝强脾弱症)。治法：疏肝清火，养血健脾。处方：丹皮15g，栀子15g，柴胡8g，当归10g，白芍10g，白术10g，茯苓10g，益母草20g，桃仁10g，红花10g，牛膝10g，丹参10g，泽泻10g，陈皮10g，远志10g，合欢皮10g，7剂，日一剂，水煎服，分两次服用，每次约200ml。嘱患者清淡饮食，避免花椒、辣椒、生冷；调畅情志，调控情绪，适当锻炼。
二诊：2022年4月23日，服上药7剂后，仍纳差，睡眠情况较前好转，舌质暗，舌尖红，脉弦细，未诉特殊不适。处方调整：原方基础上红花、牛膝、丹参、泽泻四药加至12g，加用神曲10g，焦山楂10g，予14付，用法同前。三诊：2022年5月7日，患者诉用药后纳食较前好转，未诉下腹部胀满不适，二便调，夜眠安。处方调整：佛手易柴胡，10g。四诊：2022年5月29 日，患者诉一般情况可，体重较前增加。应患者要求，原方制水蜜丸，每天3次，每次10丸，口服30天。五诊症状同前，继续守方，予以丸剂口服治疗。2022年7月7日，患者至门诊诉月经来潮，量尚可、色深，嘱继续同前用药。七诊后继续守方。2023年4月初电话回访，患者诉现月经已经基本正常，周期规律，量尚可，色淡吴血块，痛经极少发作。
2.分析
曼月乐环是左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）的一种，由硅橡胶支架和具缓释功能外层组成[1]，含有LEV总量为52mg, 经子宫内膜基底毛细血管网吸收，LEV溶解速率最初为20μg/d,快速达到稳态,放置5年后降为10μg/d。同时，有研究指出[2]，LEV可降低子宫内膜产生的前列腺素含量，使平滑肌收缩与痉挛减少。其优点有[3-4]①有效性：在避免损害肝脏的同时可明显抑制子宫内膜上的雌激素受体，抑制内膜增生，发挥疗效。②安全性：对卵巢功能、性腺轴、排卵、未来生育能力等的影响均较小，异位妊娠发生率低。③持续性：该系统有效性可维持5年。自曼月乐2000年12月获批上市以来，其广泛应用于临床[5]子宫相关妇科疾病的治疗，如避孕、月经过多、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫腺肌症、围绝经期子宫异常出血、无排卵性子宫异常出血等特发性月经过多即非器质性病变引起的月经过多；有将其用于乳腺癌患者子宫内膜病变的治疗中[4]。随着LNG-IUS的不断推广和应用，其不良事件应被引起重视。简单粗暴的取环并不能满足临床需要。
闭经属于中医妇科学的范畴。“闭经”这一病名首见于《黄帝内经》，其他医书中又称为“血枯”、“不月”、“月事不来”等，病位主要在胞脉、冲任二脉、肾、肝、心、脾胃[6-8]。《素问·上古天真论》中论及“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……七七,任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”，指出月经与任脉、太冲脉的关系极为密切，当任脉通畅、太冲脉充盛时，月经即可正常。《素问.评热病论》中提及：“月事不来者, 胞脉闭也,今气上迫肺, 心气不得下通, 故月事不来也”，可从任脉的角度理解。因心、肺二脏患病，间接导致胞中气闭，从而出现的闭经。《素问·骨空论》认为“经脉所过，主治所及”，任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里上关元，至咽喉，与胸中气机之间存在一定关联。“任脉通”，是指小腹内胞宫处的气机通行顺畅。应当避免影响任脉通畅的因素，如情志不畅，或上焦气机闭郁。这提示了闭经的重要病因病机之一：肝气郁滞，小腹内胞宫处的气机通行受阻，气滞血瘀，瘀血阻滞于胞宫，月经难下。《素问.评热病论》曰：“二阳之病发心脾, 有不得隐曲, 女子不月”也指出，情志所伤,心、脾、二阳功能失调,气血失合,胞脉不通是经闭的发病机制。《灵柩·本神论》中有云：“肝藏血，学舍魂，肝气虚则恐，实则怒。脾藏营，营舍意，脾气虚则四支不用，五脏不安，实则腹胀，经溲不利。”指出了五脏各有所藏、各有所舍、各有所病，五脏精气是五神功能的基础，故五脏病变也可导致情志异常；同时情志异常又是诸多疾病的致病因素--情志异常既为病理产物，又为致病因素，故应当在辨证论治的基础上，重视对患者的情志疏导。
本例患者为经产妇，且有刮宫史，损伤胞宫及血络；形瘦，瘦人多火，且自诉手心赤，喜凉多饮，符合中医阴虚质特征；职业为教师，工作压力大，易怒，考虑肝火旺盛。《格致余论·阳有余阴不足论》[9]中有云，司疏泄者肝也。肝疏通、畅达全身气血津液，肝气主升、主动，协调平衡各脏腑经气升降出入运动，也促进血液运行，使之畅达而无淤滞。当暴怒或气郁化火时，肝疏泄太过，可见急躁易怒、失眠等肝气上逆诸症；气为血之帅，气行则血行，肝气上逆可使血不循经，出现月经量多甚至崩漏；失血过多，不荣则痛。治疗上看，肝主藏血，通过濡养肝木、涵养肝气达到储藏血液的目的。肝血充足，肝木得养，肝阴可制约肝阳，谨防疏泄太过而亢进；治疗时应疏肝以调达肝气，养肝木以滋养肝阴，使得肝气顺，肝阴充，肝阴与肝阳调和。《血证论·阴阳水火气血论》[10]有云：“运气者，即是气。守气者即是血”，说明了气结则血凝，血病则累气。”气能行血，血液的运行离不开气的充盛和气机的调畅，当气行逆乱，导致血行的异常。后期患者植入曼月乐环闭经，可看作受外来致病因素影响，加之气机升降失常，血行不畅，瘀与当以血瘀论治，行活血祛瘀之法。也可视作失血过多，肝失储藏，无法为月经来潮提供保障，当治以养血以濡养肝阴。
本方以丹栀逍遥散为主加减而来，治以疏肝清火，养血健脾。柴胡入肝胆经，辛行苦泻，性善调达肝气，疏肝解郁；方用远志，即性善宣泄通达，开心气而宁心神，又可取味辛通利逐痰涎；合欢皮性味甘平，五脏安和，心智志欢悦，三药共取解肝郁，调肝气。丹皮苦、辛、微寒，可清肝热兼以活血祛瘀，栀子泻三焦火邪；泽泻利水渗湿泻热，引热从小便走；此三药求清肝热，泻肝火之功。白芍味酸入肝经，收敛肝阴以养血，平抑肝阳；当归甘温质润，为补血圣药，牛膝性善下行，长于活血通经，丹参性微寒而缓，祛瘀而不伤正，配桃仁、红花、益母草，补血活血，调经止痛，药性寒热相宜，治疗血瘀经闭不通，得止痛瘀除、血行经来之妙。白术、茯苓并用，加之陈皮，即可从治未病角度考虑，肝强克脾，体现五行相生相克，也可认为“脾气藏精，……，合于四时五脏藏阴阳”，健脾以求气机升降与四时五脏得阴阳变化相适应。二诊患者诉纳差，加大健脾药的使用，予以神曲、焦山楂；加大红花、牛膝、丹参活血祛瘀力度，用泽泻邪热除瘀。三诊佛手易柴胡，警惕柴胡其性升散，长期使用劫肝阴[11]，加重患者阴虚阳亢、气机上逆之象，予以佛手治气疏肝。《灵枢·水胀》有云：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，...月事不以时下。”指出若患者有寒邪侵体导致的里寒、实寒诸证，可适当及于温阳药治疗。
3.结论
《黄帝内经》并不是单纯的理论著作，不仅探讨了中医学理论，更汇集了丰富的临床医疗实践经验，我们应当全面学习，继承经典、为临床约提供参考。闭经在治疗中应重视“任脉通”，使小腹内胞宫处的气机通行顺畅，月经自下。同时也应重视情志疏导，调养五脏精气，为五神功能的正常活动提供物质基础，进而减少五脏病变也可导致情志异常的发生，打破情志异常互为因果的恶性循环。
本例病案存在一定局限性：①无相关影像学检查、性激素检查等客观数字指标支持对比，无法明确及进一步探讨其长期疗效并进行西医相关评价。②：观察患者较少，且没有对长期治疗效果、曼月乐环其他不良反应的追踪研究。③：证型过于单一，临床中如脾虚湿生、肝肾阴虚等证型患者的使用情况尚不明确。据此，考虑未来与妇科门诊、计划生育门诊展开多学科联合诊疗，不断完善丰富自身理论，同时传承优秀传统文化，让更多患者受益。