心肌梗死是一种严重的心血管疾病，通常由于冠状动脉突然阻塞导致心肌血液供应中断引起。这种缺血可以导致心肌组织损伤或坏死，严重时可能会导致心脏功能丧失甚至危及生命。
心肌梗死后心力衰竭简称心梗后心衰，是指在心肌梗死之后，心脏不能有效泵血导致心脏功能衰竭的情况。心肌梗死通常是由冠状动脉的阻塞导致血液供应不足，最终引起心肌组织的损伤或死亡。心肌梗死后的心室功能障碍是由于大血管阻塞、微血管功能障碍、缺血再灌注损伤、心肌顿抑和重构、炎症和神经激素激活等复杂的相互作用而发生。
急性心肌梗死引发了炎症反应，其目的是清除坏死组织碎片，并随后进入抗炎修复阶段，促使心肌形成瘢痕。如果这种平衡受到干扰，可能会急性加重梗死面积，并长期导致不良的心脏重塑及急性心肌梗死后遗症。适度的炎症反应对于招募白细胞清除组织碎片至关重要，但炎症本身可能成为一种疾病机制。持续而失调的炎症会促进心肌细胞死亡，通过某些细胞因子的心脏抑制作用，并促进间质组织的破坏，从而阻碍结构化的梗死瘢痕形成。C-反应蛋白水平升高与急性心肌梗死及心力衰竭患者的不良预后显著相关。炎症反应的强度与心肌损伤程度成正比，因此较大范围的急性心肌梗死与更强的炎症反应密切相关[1]。
研究显示，将BNP水平与GRACE评分、Killip评分结合起来可以有效预测急性心肌梗死患者的短期和长期风险[2]。唐燕平等人的研究认为年龄、Killip 心功能分级≥II 级、BUN、TG、LDL-C、HDL-C均是急性心肌梗死并发心力衰竭的独立危险因素[3]。
最近，发表在《JACC》上的一项研究提出了一个通用的风险预测模型，用于预测有和无动脉粥样硬化性心血管疾病的人群发生心梗、脑卒中和心衰的风险[4]。该模型包含10个预测因素，包括年龄、年龄×动脉粥样硬化性心血管疾病病史、糖尿病、收缩压、抗高血压药物、总胆固醇×动脉粥样硬化性心血管疾病病史、当前吸烟、高敏C反应蛋白、N末端B型利钠肽原和高敏心肌肌钙蛋白T。该风险预测模型在有或没有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的人群中均表现出色。而且这种大模型风险预测方法能够识别出那些虽无动脉粥样硬化性心血管疾病但风险高于某些有动脉粥样硬化性心血管疾病者的人群。
Moman A Mohammad等人在PubMed中使用了搜索词“人工智能”、“心肌梗塞”等，检索了2010年1月1日至2021年6月18日发表的英文研究文献。他们确定了四篇评估人工智能在预测心肌梗死后死亡方面的文章，但其中三篇受到样本量小或缺乏外部验证队列的限制。因此，本文的目的是评估人工智能算法在大型队列中预测心肌梗死后心力衰竭患者死亡和入院率的能力，并使用来自邻国的类似队列进行验证。研究结果显示，人工神经网络（ANN）算法能够正确分类73.6%的患者的全因死亡率，并在外部验证队列中正确分类61.5%的因心力衰竭入院患者[5]。
该研究利用大数据和机器学习技术，建立并验证了人工神经网络在预测能力上的显著优势，尤其是在识别心肌梗死后高风险患者发展心力衰竭或死亡的能力方面。研究发现，ANN表现优于传统的GRACE模型以及其他机器学习模型，能够有效地为高风险患者提供量身定制的治疗和监测，通过优化资源分配，改善患者的预后和生存质量。然而，研究也指出了一些限制因素。模型中的部分变量受临床判断影响，例如对冠状动脉造影术结果的解读并不完全客观，虽然这些变量包含重要的预后信息，但排除它们可能会降低模型的预测精度。此外，由于在SWEDEHEART数据集中未收集种族或民族数据，该信息未被纳入算法分析，可能对预测结果的准确性产生一定影响。综上所述，该研究展示了人工神经网络在心血管疾病管理中的潜力，尽管存在一些局限性，但其优越的预测能力为个性化医疗和资源优化提供了新的可能性。
基于影响血检查的心梗后心衰及其预后预测也在不断深研。Guo Chen等人认为基于单一血管造影视图的冠状动脉评估（血管造影的定量流量比μQFR）是一种可行的工具，有助于区分不良预后，并在STEMI患者的风险分层中提供宝贵的补充信息[6]。但作为一种有创操作，无创的基于超声多普勒等技术测量冠状动脉内血流的速度（CVF）是否更具优势？CFV不仅考虑了心外膜血流（epicardial）的贡献，还包括了微循环（microcirculatory）的影响。在术后PCI的患者中，如果CFV低于17.4 cm/s，即使达到了血栓溶解在心肌梗死中的3级血流，也与高风险的STEMI后心力衰竭密切相关。这种方法被认为是评估心肌灌注不足和进行风险分层的可行工具，有助于及时识别潜在的心肌灌注问题，从而指导进一步的治疗和管理措施[7]。
心力衰竭是心肌梗死的常见并发症。心肌梗死后如何延缓心力衰竭的发作是一个紧急的医疗问题。
在缺血性心肌病中预防或治疗心力衰竭的多种治疗选项，包括早期再灌注治疗（如溶栓疗法和原发性PCI），以及后续的药物治疗策略（如ACE抑制剂和ARB）。这些治疗措施主要通过减少梗死面积、改善心功能和逆转心脏重塑来降低心力衰竭的风险和改善预后[1]。
治疗心梗后心衰通常包括药物治疗（如利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂等）、心脏康复计划、改变生活方式（如戒烟、控制血压和血糖、合理饮食和适量运动）、必要时进行介入手术（如冠状动脉搭桥术或支架植入术）等措施。早期诊断和治疗心梗后心衰可以显著改善患者的预后和生活质量。在心肌梗死后预防和治疗心衰，推荐在24小时内早期使用ACE抑制剂，并在7天内早期使用醛固酮拮抗剂，而不推荐在< 24小时内早期使用β受体阻滞剂，因为可能增加心源性休克和死亡的风险。急性心肌梗死并发心力衰竭患者使用硝苯地尔-缬沙坦钠可以显著改善心功能并逆转心室重塑，降低心力衰竭再次住院的风险。除了可能引起易于发生低血压外，未见明显的不良反应[8]。尽管心里衰竭的生存率在过去30年有显著改善，但5年死亡率仍约为50%。这凸显了在心肌梗死后阻止或延迟心里衰竭发展的临床紧迫性，需要找到新的治疗策略[9]。
一些中药具有保护心脏和抑制炎症的特点，可能通过抑制梗死后炎症在这一过程中发挥重要作用。大量中草药及中要配方，如黄芪、丹参、红景天、葛根、人参、穿心莲、银杏、姜黄、益母草、延胡索、淫羊藿、五味子、龙血竭、紫草，瓜蒌白术散、四逆汤、启脾养气丸、丹红注射液、冠脉通、七立强心胶囊、参附注射液、麝香保心丸、复方丹参滴丸等，这里提到的具有抗炎作用的中药，在治疗收缩功能减退型心衰（HFrEF）方面显示了潜力，可能值得在临床或实验性的舒张功能减退型心衰（HFpEF）中进行进一步的评估[9]。中医药在治疗心梗后心衰方面具备独特的理论和临床实践经验，然而，与现代西医药相比，其并未显示明显优势。尽管中医药在缓解症状和个体化治疗方面有一定效果，但在治疗心梗后心衰的科学证据和系统研究方面尚显不足。现代医学主要依据大量的临床试验和科学研究来指导治疗实践，包括使用已广泛验证有效的药物如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等，这些治疗方案已成为主流。因此，中医药在心梗后心衰治疗中仍需进一步深入研究，以验证其临床效果，并确定其在整体治疗方案中的确切角色和潜在优势。
心肌梗死后易导致心衰，死亡率高。深入了解其发生机制有助于制定有效预防措施、早期识别风险因素和迹象，及时干预和治疗。预测模型基于临床特征、生物标志物或影像学数据，可帮助医生评估患者疾病风险和进展速度，提供个性化诊疗策略。目前关于心梗后心衰的临床预测模型很多，但高质量的研究极少，能够切实在临床运用的模型或评分并没有被制定。治疗上仍以传统药物治疗为主，中药被认为有利于心功能的恢复，但具体价值尚不明确。探究心梗后心衰的生物机制，制定更加准确的临床模型，寻找更有效的治疗方法迫在眉睫。
1. Del Buono, M.G., et al., Ischemic Cardiomyopathy and Heart Failure After Acute Myocardial Infarction. Curr Cardiol Rep, 2022. 24(10): p. 1505-1515.
2. 孙润民, 急性心肌梗死后早期心力衰竭危险因素的相关研究及风险预测模型建立. 2020.
3. 唐燕平, 李善敬, and 苏钟东, 急性心肌梗死患者并发心力衰竭的影响因素分析及预测模型构建. 岭南心血管病杂志, 2022. 28(05): p. 438-443.
4. Mok, Y., et al., Universal Risk Prediction for Individuals With and Without Atherosclerotic Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol, 2024. 83(5): p. 562-573.
5. Mohammad, M.A., et al., Development and validation of an artificial neural network algorithm to predict mortality and admission to hospital for heart failure after myocardial infarction: a nationwide population-based study. Lancet Digit Health, 2022. 4(1): p. e37-e45.
6. Chen, G., et al., A simple angio-based coronary flow assessment of culprit vessels in primary percutaneous coronary intervention is associated with long-term prognosis after ST-segment-elevation myocardial infarction. Int J Cardiol, 2024. 409: p. 132199.
7. Luo, D., et al., Angio-based coronary functional assessment predicts 30-day new-onset heart failure after acute myocardial infarction. ESC Heart Fail, 2023. 10(5): p. 2914-2926.
8. Zhou, X., et al., A systematic review and meta-analysis of sacubitril-valsartan in the treatment of ventricular remodeling in patients with heart failure after acute myocardial infarction. Front Cardiovasc Med, 2022. 9: p. 953948.
9. Zhang, Z., et al., Potential traditional Chinese medicines with anti-inflammation in the prevention of heart failure following myocardial infarction. Chin Med, 2023. 18(1): p. 28.