重症监护室（简称ICU）是医院中专门为危重症患者设立的特殊机构，在ICU中患者可以获得集中的护理和治疗。尽管在医院中已经通过专业护理人员进行口腔护理，但落实到具体工作中，仅有极少部分患者得到了口腔护理。ICU患者口腔由于得不到专业的护理，导致口腔有严重的异味，加之口腔内细菌沉积没有及时清洁，造成大量牙菌斑的形成，这种情况会促使非呼吸机医院相关性肺炎（NV-HAP）的快速发展，不利于患者快速康复。研究指出，ICU患者在第一周进行非机械通气时，口腔健康就会受到威胁，这对其疾病护理和生活质量有显著影响。本文针对ICU行非机械通气患者口腔护理的相关事项进行综述，以期为后续ICU行非机械通气患者口腔护理奠定理论基础。
1、非机械通气患者在ICU中NV-HAP的发生概况
非呼吸机医院相关性肺炎（NV-HAP）是重症监护室（ICU）中一个重要但可能未得到充分解决的问题。这类肺炎发生在没有接受机械通气的患者中，其发生率和死亡率都相对较高。由于非机械通气患者没有得到与机械通气患者相同关注度和护理方案。然而近几年有研究表明，NV-HAP在ICU对患者总体的影响并不比呼吸机相关性肺炎（VAP）低。另外，在宾夕法尼亚州进行的研究表明，NV-HAP的影响范围比VAP更广，且总成本相对较高。美国ICU护士协会在2017年指出，应使口腔护理的范围逐步扩大，从而善患者的口腔卫生得以改善，降低NV-HAP的发病率，使ICU患者在进行非机械通气时口腔得到合理护理。
2、ICU患者非机械通气时口腔主要护理方式
目前，首先要面临的问题是，针对ICU患者进行非机械通气时没有标准的参考方案。现阶段我国ICU护理人员主要采用的是传统的口腔护理方法，如口腔擦拭、冲洗吸引、或者二者联合等方式。这样操作虽然能够实现一定程度的口腔清洁，但是可能无法达到理想的清洁效果，尤其是失去意识的患者，面对无法自主开口的情况，会造成牙齿、口腔内有残留物，做不到彻底清洁。随着护理行业不断的发展，研究者开始对患者使用刷牙的方式进行口腔日常护理。行鼻饲的脑卒中患者由于吞咽功能障碍，往往存在较高的口腔并发症风险，因此，负压冲洗式牙刷联合儿童牙膏进行口腔清洁是一种有效的护理方法，这种方法减少了护理人员的工作量，从长远来看，也就减少了护理的成本。赵爱莲等提出的建议是，对于所有无法自主咳痰的患者，应根据需要调整口腔清洁方案，比如负压冲洗牙刷刷牙法就是一种较为有效的方式，这种方法在临床上具有一定的实用性和创新性，特别是在提高痰标本质量方面的效果值得关注。通过科学的选择和改进口腔护理工具和操作方法，可以温和而有效地清洁牙齿和口腔，减少了传统刷牙可能带来的刺激和损伤风险。总而言之，对于不同的患者，应该采取个性化的护理方案，保持口腔清洁的同时，又能保持患者的舒适度。
3、口腔溶液护理
3.1西药口腔护理溶液
在中国，ICU患者进行非机械通气时口腔护理溶液选择种类较多，但缺乏统一的标准，导致口腔护理质量参差不齐。现阶段以0.9%氯化钠溶液（生理盐水）和氯己定含漱液较为常见，在某些情况下，为了提高清洁力度，可能会考虑将多种溶液合并在一起使用。然而，这些选择往往基于个人经验，而没有明确的使用标准和严格的科学证据。虽然口腔护理液种类繁多，且各具优势，可以起到抑制细菌生长，降低口腔感染风险等作用。但这类溶液并不适合所有患者，长期使用这些溶液可能会导致患者出现抵抗力，对菌群造成破坏，因此在使用时应视患者情况而定，在医生的指导下短期使用。
3.2中药口腔护理溶液
中药口腔护理溶液具有丰富的资源和多样的药理作用，在口腔护理领域取得一定的成果，并被广泛应用。尤其针对口臭以及口腔并发症效果最为显著。中药口腔护理液的pH值通常接近口腔正常的pH值，这有助于维持口腔环境的稳定性，这个范围内的pH值有助于预防龋齿和牙周病，同时也能够减少口腔黏膜的炎症。然而，尽管中药口腔护理溶液显示出了一定潜力，但目前还存在一些挑战，比如，现阶段的口腔护理方法、频次和溶液等相关因素还无法结合患者的实际情况进行有针对性的设置。这表明，需要进一步的研究来明确中药口腔护理溶液的最佳应用方式，以确保患者能够从这种护理方法中获得最优的待遇。
4、口腔护理频次
在ICU患者口腔护理频次方面面临着较复杂性和多样性的挑战。口腔护理的频次没有统一的标准，周海燕等的研究表明，每天至少进行2次及以上口腔护理是维持患者口腔健康的重要因素，护理频次的增加对口腔卫生的改善发挥显著效果。口腔护理应控制在3～4分钟，并且以用餐后的时间最佳，以确保口腔得到全面的清洁。现有研究表明在饭后或者就寝前每天至少进行3次的口腔护理，可以有效降低龋齿的发生率。还有研究指出，每天进行2～4次刷牙，可以降低NV-HAP的发病率。然而，在实际工作中，多数患者都保持在每天2～3次左右，这表明，在ICU护理实践中，口腔的护理频次没有明确规定，并且没有明确的操作指南和行为规范守则。
5、评估口腔护理的指标
5.1口腔pH值
受多种因素的影响，患者口腔的酸碱平衡度以及相关菌群受到影响，使口腔pH形成弱酸性的环境。这种酸性环境恰好适合菌群的生长，从而增加了口强并发症的患病率。因此，患者口腔内微生物菌群是否平衡可以通过口腔内pH值进行衡量。测量口腔舌下或颊部的唾液pH值是一种常见的衡量口腔pH值的方式，数值＜6.6或＞7.1范围内的pH值不利于维持口腔环境的稳定性，护理人员可以结合测量的结果，选择最适合患者的口腔护理溶液。周红等研究发现，不同溶液在调节昏迷患者口腔pH值方面没有显著差异，可能是因为这些溶液的pH值接近中性，而昏迷患者口腔pH值可能已经偏离正常范围，呈现出碱性。在这种情况下，使用pH值中性的口腔护理液进行清洁，可能会使口腔pH值向中性回归，从而有助于维持口腔环境的稳定。由此可见，在ICU患者行非机械通气选择口腔护理液时有必要结合患者的口腔健康情况、是否有创伤等情况综合分析。
5.2口腔异味
口腔异味，是一个普遍存在的问题，其发病率在不同国家和地区有所差异。国外的口腔异味发病率较高，而中国的情况相对较低，这种差异可能与饮食习惯、口腔卫生习惯、医疗保健水平等多种因素有关。牙刷刷牙是常见的口腔卫生维护方式，它可以帮助去除口腔内的食物残渣、细菌和牙菌斑，减少口腔内硫化物的浓度，从而减少口腔异味。此外，复方氯己定含漱液含有氯己定和多种芳香剂，这些成分结合在一起，可以在一定程度上去除口腔异味，是一种常用的口腔卫生产品。护理人员在对患者进行口腔护理时，除了帮助去除口腔异味，还需要评估患者的口腔异味程度，以便制定合适的护理计划和监测护理效果。目前，有多种方法可以用来检测和评估口腔异味，包括化学、生物和仪器分析法等。其中，仪器分析法可重复性强等特点，在口腔异味检测中得到了广泛应用。然而，这些仪器方法也存在一些局限性。另一种是感官分析法，也称为嗅觉分析法，是一种通过人类的嗅觉来辨别和评估口腔异味的方法。这种方法依赖于受过专业训练的嗅觉分析师（如口腔科医生或专业的嗅觉分析师）来辨别和描述口腔异味，但由于评估者的嗅觉各不相同、研究结果偏向个人判断以及各种疾病导致的口腔异味，都可能导致评估结果的不准确性。另外，生理性口臭和病理性口臭等导致的口腔异味也会对评估结果起到一定的干扰，评估者应多方面考量，综合评估，以排除不良干扰条件。
5.3牙菌斑指数
牙菌斑是牙齿表面的一层黏稠的细菌生物膜，它是龋齿和牙龈炎等口腔疾病的主要诱因。为了评估口腔干预方案的有效性，中国学者常使用改良版Q-H菌斑指数评估法。然而，由于这种方法具有一定的主观性，容易出现评估差异，因此有学者建议结合牙菌斑的面积和成熟，进行综合评估，提高诊断的准确性。王雪静等人结合牙菌斑指数来选择口腔护理的频次、溶液类型和浓度等，同时配合 冲洗式牙刷使用，有效抑制牙菌斑的生长，口腔护理得到显著效果。此外，有学者利用紫外线照射会使牙菌斑展现绿色荧光的性质，提出了使用定量光诱导荧光技术(QLF)来检测牙菌斑的聚集范围。这种方法在龋病中发挥重要作用。然而，由于QLF检测方法的技术要求和成本较高，难以普及，因此对口腔疾病的预防收益有限。总而言之，尽管存在一些技术和操作上的挑战，但通过科学的方法评估和干预牙菌斑对于预防口腔疾病至关重要。
6、对ICU护士口腔护理执行有影响的因素
还有研究指出，推荐的口腔护理方案与实际执行方案并不一致，这导致NV-HAP患者无法接受到专业的护理干预方式，更严重的可能并没有进行干预。造成这种现象的原因是多方面的，首先，ICU护士普遍对口腔认知方面并没有太多重视。大多数ICU护士认为口腔对患者的生命没有直接的威胁，或者并不在意非机械通气患者的口腔日常护理，没有意识到口腔护理对患者疾病的治疗和预防的重要性。英国有一项调查结果显示，有13.5%的护士持有这种看法。其次，口腔护理缺乏专业的教育和培训。相关调查显示，在我国，口腔护理继续教育普及率偏低，目前仅有10.5%的医院开展针对口腔护理方面的教育事项。大多数ICU护士主要通过学术期刊、网络和专业书籍等方式获取口腔护理方面的知识。因此，为了能更好的进行护理项目，加强口腔护理相关知识的培训，对ICU护士而言是一项重要的任务。最后，缺乏口腔护理衡量标准。据调查显示，ICU护士在给患者进行口腔护理操作时，没有明确的指标和操作流程。这导致口腔护理在ICU中未能得到显著效果。因此，美国重症监护护士协会提出，在患者进行口腔护理时，相关护理单位应结合科室自身的特点并结合现有资料，制定一套标准的口腔护理方案，以便护士进行口腔护理操作时可以进行参考。此外，口腔护理专业设备的缺失、护士工作繁重以及患者不配合等多重因素，对ICU护士口腔护理的实施都会造成影响，从而临床口腔护理得不到最佳效果。
7小结
本文综述了ICU患者行非机械通气的口腔护理方法、溶液和频次相关问题，阐述了目前尚缺乏统一、标准的口腔护理指南和方案。未来需要更多的研究来规范ICU患者行非机械通气的口腔护理方式，并结合影响操作的多种问题进行综合考虑。