ICU是救治危重症患者的场所，患者病情复杂而危重，对于呼吸衰竭的患者常需要机械通气支持。行机械通气的患者输注镇静药物较为常见，使得患者长时间绝对卧床，患者会出现ICU获得性衰弱、谵妄等并发症[1]。严重影响患者机械通气时间、ICU住院时间及生存质量，增加死亡率及医疗支出。有研究表明[2]，早期活动是安全的，可以促进患者康复，改善预后。但国内外开展率不高，特别是机械通气患者早期活动开展率更低[3]。本文从机械通气患者早期活动的时机、启动与终止标准、活动方案、积极意义与安全性等方面进行综述，以期为临床提供参考。
1 ICU机械通气患者早期活动的应用时机
目前国内外对ICU患者早期活动的概念无统一的定义，早期活动的时机也无统一标准。国外有研究认为，机械通气患者的早期活动开始时间为行机械通气48h内[4]。我国的卞红等[2]研究认为机械通气24h后，由医护人员共同全面评估患者的情况后制定活动方案；曲茂兴等[3]认为机械通气48～72h后，只要达到康复治疗的标准，就可以进行康复治疗。从上可见，在充分评估的基础上，ICU患者在机械通气24～72h内实施早期活动是可行的。
2 ICU机械通气患者早期活动的启动与终止标准
2.1 ICU机械通气患者早期活动的启动标准
在临床实践早期活动，尤其是对行机械通气的重症患者，一般是由医生评估病情后决定，为了保障早期活动实施的安全性，在实施前要进行充分的评估，内容一般包括呼吸系统及循环系统等方面。何茹等[4]通过早期活动筛查表进行评估，包含以下四个方面内容：呼吸系统：f≤35次/分，FiO2≤60%，PEEP≤10cmH2O，SpO2≥90%；循环系统：心率为50～130次/分，平均动脉压为65～110mmHg，乳酸≤4mmol/L，未使用或仅小剂量使用血管活性药物；神经系统：未使用镇静剂或Richmond躁动镇静量表（RASS）评分为-2～2分；其他：无须体外膜肺氧合、主动脉球囊反搏术等特殊治疗。杨晓龙等[5]在何茹[4]等研究的基础上增加了体温＜38.5℃、无可疑的主动脉狭窄或夹层。卞红等[2]早期目标导向活动方案启动标准：患者生命体征平稳且在正常值范围内；神经功能稳定且趋于好转，能配合进行早期活动；PaO2/FiO2＞200mmHg。
2.2 ICU机械通气患者早期活动的终止标准
在ICU成人机械通气患者中行早期活动的多项研究中[1-3]，其终止标准大多都是根据患者的心率及心律等值异常变化、RASS 评分＞3分及患者主诉不耐受等，以此来判定是否可以继续进行早期活动。例如王来等[6]对ICU机械通气患者行早期康复活动时的暂停活动训练标准为：心率＜50次/分或＞靶心率，收缩压＞180mmHg、MAP＜65mmHg或＞110mmHg，呼吸＜10次/分或＞40次/分，SpO2＜88%，且持续3分钟以上者；出现心律失常、怀疑心肌缺血者；躁动明显且主诉不能耐受者；需要增加血管升压药剂量者。
俞萍等[7]在患者出现：生命体征波动显著，收缩压＜90mmHg或＞180mmHg；心率＜50次/分或＞130次/分；呼吸频率＜6次/分或＞40次/分；呼吸机协调功能障碍且SpO2降低明显；患者感到痛苦且易激惹；新出现心律失常等不稳定状态时，暂停干预措施，次日需再次评估。
3 ICU机械通气患者早期活动实践研究
Schaller等[1]制定了目标导向的早期活动方案，通过专业工具评估患者可进行的最高强度的康复训练，最大程度的进行早期活动并保证患者的安全，将活动方案分为5级：0级、1级、2级、3级及4级。0级患者在脊柱稳定、预测未来24h内死亡率不高、颅内压＜20mmHg时开始实施1级主被动运动；1级患者在存在自主运动，能够遵嘱运动，且无脊髓损伤、开放式腰大池引流、脑脊液外流、股静脉置管通路的血液净化时开始实施2级坐起运动；2级患者在达到坐起时不需要支撑、双下肢肌力≥3级、没有负重限制时开始实施3级站立运动； 3级患者在达到帮助最少的情况下能够站立2次和原地踏步训练时开始实施4级行走运动。
卞红等[2]在Schaller等[1]制定活动方案的基础上增加了一些活动内容：如四肢关节活动以及神经电刺激，床上坐立训练和抗阻力关节运动，床边坐位等。
李晓娟等[8]在Schaller等[1]制定活动方案的基础上修改了前两级内容，删除了0级，将1级拆分成Ⅰ级运动和Ⅱ级运动。
黄海燕等[9]研究根据患者耐力及稳定性循序渐进地实施机械通气患者的早期活动方案，分为四个等级：在患者意识障碍的情况下，予q2h翻身且进行四肢关节的被动运动；然后协助患者进行无阻力的关节主动运动，最后患者若能自行完成关节的主动运动则协助患者取直立坐位；在患者神清可脱机且上肢能做对抗重力的运动时，协助患者坐于床沿，上肢可支撑在放于床旁的移动桌子上，下肢要支撑在地面不能悬空放置；在患者神清可脱机且能做对抗重力的直腿抬高时，协助患者离床转移坐于床旁椅上。行坐立及床椅转移运动时均应做好准备工作。
通过对ICU机械通气患者早期活动的相关文献分析[1-6]，其早期活动方案大多根据患者意识、生命体征、配合程度、肌力进行分级，针对不同病情的患者采取不同的早期活动，并指出被动活动和主动活动的具体项目有哪些，使其更具有借鉴性和执行性。对于无意识或不能主动配合或生命体征不平稳的患者，主要包括被动体位管理、肢体被动活动及物理治疗。肢体被动活动包括被动床上脚踏车训练、被动四肢关节及躯干活动及关节肌肉被动牵伸，对于气管切开患者进行颈部屈伸抬举训练；物理治疗包括蜡疗、磁热疗法、神经肌肉电刺激。对于意识清醒能够配合的患者，随着上肢和下肢肌力的增加，活动的强度和内容也不尽相同，主要项目有辅助患者或让患者主动进行体位管理、肢体活动、肌肉力量、协调性、平衡性训练、辅助坐起逐渐过渡到独立坐于床沿、抗阻训练及日常生活能力训练、离床主动活动。
4 ICU机械通气患者早期活动的积极意义
4.1 ICU机械通气患者早期活动可以减少获得性衰弱发生率
ICU获得性衰弱（ICU-AW）是指在ICU患者中出现的没有明确原因的急性神经肌肉功能损伤，以四肢肢体乏力、肌力下降为特征，发生率高[2]，不仅影响自主呼吸的恢复造成呼吸机脱机困难，也会对全身肌肉造成严重损伤，甚至出现四肢瘫痪。国内外多项研究显示ICU患者进行早期活动后，可显著降低ICU-AW的发生，改善患者不良结局，提高患者出院后的生活质量[9-10]。陈思等[10]探讨在ICU机械通气患者中应用早期活动干预发现可降低ICU-AW的发生率，有助于患者院内外康复。Patel等[11]在美国芝加哥大学医学中心和爱荷华大学附属医院招募的104名ICU机械通气患者中的49名实施了早期活动方案干预措施，发现早期活动可防止ICU-AW的发生。建议综合评估患者的病情、肌力、意识后尽快为ICU重症机械通气患者进行早期活动以降低获得性衰弱发生率。
4.2 ICU机械通气患者早期活动可以降低谵妄发生率
谵妄是危重患者最常见的脑功能障碍表现。Balas 等[12]在一项为期18个月的前瞻性队列研究结果显示早期活动可降低ICU危重患者的谵妄发生率。国内学者也进行了相关研究，吴华炼等[13]研究认为，早期离床活动，患者通过坐、立、走，使腹腔器官下移，膈肌下降，排痰更容易，从而改善肺部功能，降低机械通气时间和谵妄发生率。实施由康复师协助进行的呼吸训练、运动治疗、认知功能训练等早期康复活动，降低了谵妄的发生率，缩短谵妄持续时间。机械通气是谵妄的独立影响因素，而早期康复活动可以降低谵妄发生率或减少谵妄持续时间。
5 ICU机械通气患者早期活动的安全性
早期活动虽然会提高患者心律、血压，导致血氧饱和度降低，但是结束后就会恢复。多项研究表明[7]，早期活动虽然也有发生少数不良事件，但与非早期活动组相比并没有统计学意义，说明早期活动并没有增加非计划拔管、跌倒等不良事件发生率，也不会增加其死亡风险，所以，ICU机械通气患者进行早期活动是安全有效的。但是早期活动仍会引发如心律失常及坠床跌倒等不良事件，仍要引起关注[3]。杨睿琦等[14]构建了ICU机械通气患者早期主动活动安全评估量表，共包括心血管系统、呼吸系统、神经系统、其它风险因素、肌力评估5个维度共16项评估指标，每个指标从低到高分别赋以0～2分，最终计算16个评估指标得分总和，总分越高，则说明病人进行主动活动越安全。同时不可忽视的是，早期活动的实施中，医生、护士、康复治疗师等多学科团队的共同协作，是安全实施的重点。
6 小结
ICU成人机械通气患者的并发症多且预后不良，而早期活动有利于降低机械通气患者并发症的发生，且是安全可行的。目前机械通气患者早期活动方案的证据越来越多，能为临床实践做一定的参考，虽然早期活动方案的证据转化进入临床实践时会面临诸多阻碍因素，但国内外已有实践成功的ICU成人机械通气患者早期活动的案例，希望更多的临床工作者克服实施的阻碍因素，积极找寻促进因素，促进早期活动方案的开展，提高护理质量，改善患者结局。
参考文献
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