血气分析是临床上用于检测呼吸功能及酸碱度的一项重要指标，而动脉血是进行血气分析的最佳标本，能真实地反应体内的氧代谢和酸碱平衡状态[1]。桡动脉因其具有部位表浅，易触及、采血后易于压迫、受患者的体位影响较小，可防止血肿发生等优点成为临床上采集动脉血的首选动脉[2]。脊柱退行性变以老年患者居多，手术前常需要全面了解患者心肺功能因而进行动脉血气分析。在临床护理中，准确地抽取患者的动脉血液标本对于判断病情、减轻患者痛苦、提高患者满意度是非常重要的。本文对科室内影响动脉穿刺的原因进行分析与总结，并探讨提高穿刺成功率的护理对策。
1.临床资料
我科在2020年5月至2020年9月进行血气分析的患者66例（共穿刺84次），其中，男性36例，女性30例；年龄65～96 岁，平均（69.7 ±6.8）岁。病种以腰椎管狭窄，腰椎间盘突出，腰椎骨折，胸椎骨折等多见。其中，一次穿刺成功的为58例，成功率88%；一次穿刺失败的为8例，失败率12%。一次穿刺失败的病例中，护士的因素为2例，占3%；患者的基础疾病和依从性的为6例，占9%。
建立穿刺登记表，对每次穿刺记录，对穿刺失败进行原因分析，包括穿刺护士的年资、心理素质，患者的年龄、BMI指标、患者的基础疾病、配合程度、穿刺时间等。
2.影响因素分析
2.1焦虑 由于桡动脉穿刺是侵入性操作，患者多少会产生焦虑、紧张或焦虑心理。本研究发现真正无情绪变化的人很少，仅有2例，小于总例数的5％。焦虑是一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧。焦虑的患者除有心理行为外还多伴有神经内分泌的变化，如交感神经释放去甲肾上腺素增多从而导致外周血管收缩。桡动脉本身特点为血管偏细，平滑肌动作电位低且血管壁α-1肾上腺素能受体分布多，当血管内儿茶酚胺浓度较高时，极易造成痉挛[3]。
2.2采血器针头的选择 一次性采血针针头尖锐，容易进针，连接注射器采集动脉血，操作方便，进退自如。穿刺成功后针头在血管里呈自然位置而不易脱出。范煜[4]等研究也得出类似结论，认为用一次性采血针连接注射器采集动脉血，患者痛感轻，一次穿刺成功率高，简单方便。
2.3 疼痛 由于桡动脉解剖位置在前臂掌侧，该部位神经末梢非常丰富，穿刺所造成的疼痛给患者造成不必要的恐惧、应激。桡动脉位于前臂掌侧腕关节上方，此处皮肤的末梢神经密集，对疼痛刺激敏感性高。阻断触觉细胞对疼痛的敏感性，减轻或缓解病人桡动脉穿刺时的疼痛是临床关注的重点。疼痛是一种复杂的感觉，常导致病人情绪的不稳定，血中pH、氧分压(P02)、二氧化碳分压(PCO2)参数具有不稳定性，可因病人呼吸和心率的骤变而迅速变化。如恐惧、疼痛、不合作等，均可使肺泡通气量增加，引起pH、P02增加，PCO2减少；反之，如病人瞬间屏气或处于极度悲伤抑郁状态，可使肺泡通气量减少，导致pH、PO2降低，PCO2增高[5]。
2.4进针角度 基础护理学[6]中动脉采血操作是40°角进针穿刺桡动脉进行采血，但因桡动脉血管容易侧移，导致采血难度较大，往往不能一次采血成功[7]。我科采用三指并列法可以有效避免桡动脉在进针时侧移，并且方便护士操作，从而提高穿刺成功率，邢银花[8]研究也提出该方法确实有效提高穿刺成功率。
3.护理对策
3.1 做好解释工作 向患者解释操作的方法，指导患者情绪放松，平静呼吸，帮助患者采取舒适的体位和肢体位置，垫高腕部，使患者手心朝上，腕部皮肤拉紧，取得患者配合，有助于提高动脉采血的成功率。
3. 2 选择合适的采血针头 一次性使用采血针因其与注射器连接密闭，针头刺入血管壁就可在软管内见到波动的回血，见波动明显幅度约0.5c m。如果针头进入静脉血管，则回血无波动，这样就很容易辨别是动脉血还是静脉血。而用注射器直接采集动脉血也可见到回血流进注射器乳头内，但无血液波动的现象。在临床工作中，如遇到低氧血症的患者难以从回血的颜色情况分辨动脉血还是静脉血，造成误判。
3.3 减轻患者疼痛 因桡动脉处皮肤嫩薄，末梢神经丰富，强烈的剧痛会使患者极不配合、紧张、焦虑，甚至局部血管收缩，造成穿刺失败。顾军养[9]等人研究发现复方利多卡因乳膏的应用使患者在行桡动脉穿刺时因麻醉浅表感觉神经阻断了痛觉反射的形成从而达到无痛或微痛的效果。无痛和微痛的感觉使患者相对放松，动脉血管不发生痉挛，血流量相对充盈，动脉搏动增强，从而提高患者的依从性，大大增加了穿刺的成功性。
3. 4 采取合适的进针方法 对于走行直且固定的动脉，在动脉浅表进针后沿走行慢慢推进；但对于位置深且固定的动脉，血管博动范围大而有力时易产生动脉表浅的错觉，要仔细扪诊，找准穿刺最佳点，大角度进针。我科采用三指并列采血法操作，消毒患者皮肤后，消毒操作者左手中指、无名指、食指，无名指向心方向与前臂平行绷紧皮肤，中指并在无名指处，轻轻按压在桡动脉搏动处，固定桡动脉，食指指尖触摸搏动最强点，右手持注射器，针头斜面向上，以30°～60°角在食指侧面0.5cm处进针，针头快速进入皮肤及皮下组织，然后调整注射器角度30°~45°角，在左手食指执教引导下刺入桡动脉，见鲜红色动脉血后固定针头，完成采血操作。采用该方法进针，护理人员的左右手能有效配合，从而提高穿刺的成功率。
4.小结
快速准确地采集动脉血标本是临床护理人员应具备的操作技能。动脉穿刺整个过程比较简单，但需要技巧，如操作不当，会导致穿刺失败，不仅增加患者的痛苦、影响护理满意度，还影响护士的工作效率及检验结果。由于患者桡动脉位置表浅，细滑，周围有桡神经，肌腱和穴位，如操作不当，可引起剧烈疼痛。采血前和患者解释沟通，使用复方利多卡因乳膏，采血时选择合适的采血针头和进针角度进行桡动脉穿刺采血，可有效提高穿刺成功率，降低误穿和失败，有效减轻患者的痛苦，提高护士工作效率及患者满意度，值得推广应用。
参考文献
[1]彭海燕，张晨玲.改良桡动脉采血方法的临床价值探讨[J].实用临床医学，2009，10(3):82.
[2]俞学洋.现代机械通气的监护和临床应用[M].北京：中国协和医科大学出版社，2003：96.
[3]Kiemeneij F.Laarman GJ. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implant [J]. Cathet Cardiwvasc Diagn ,1993,30(4):358
[4]范煜，盛英，蔡鑫.一次性采血针进行桡动脉血标本采集的研究[J].临床研究，2014，5：253
[5]孟清.动脉血气标本采集误差原因分析及对策[J].护士进修杂志，2005，20（2）：185.
[6]周更苏，高玲.基础护理学[M]309~310
[7]潘瑞芬，陈一秀，王向军，等.改进桡动脉穿刺法的临床研究[J].中国医药导报，2011，8（36）：3521~3622
[8]邢银花.老年患者两种桡动脉穿刺法应用效果比较[J].医学信息，2016，2，(6):29
[9]顾军养，王素萍，朱燕君.复方利多卡因乳膏在小儿桡动脉穿刺中的应用[J].护士进修杂志，2011，1（26）：186`187