血管渗漏和新生血管组织常常是术后玻璃体腔再出血的原因。因此目前的干预方法，除了手术中尽量彻底止血、清除陈旧积血、使用气体填充等以外，主要是围手术期使用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）、曲安奈德等药物减少血管增殖和新生血管组织[1-2]，从而达到减少POVCH、促进患者视力早日恢复的目的。我们研究的目的是观察糖尿病玻璃体积血患者25G（25-gauge）玻璃体切术术后使用阿柏西普玻璃体腔注射治疗的有效性和安全性。探讨国内新上市的抗VEGF药物阿柏西普对减少糖尿病玻璃体积血患者玻璃体切除术后玻璃体腔再发出血和促进视力早期恢复的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究为回顾性研究。收集在2017年3月-2018年11月期间在武汉艾格眼科医院接受25G玻璃体切除手术的糖尿病玻璃体积血患者93眼（80例）。按照手术结束前玻璃体腔分别使用注射阿柏西普2mg（0.05 mL）、曲安奈德2mg（0.05 mL）或者无注射者分为三组。排除标准：在3个月内接受过全视网膜光凝或者抗VEGF治疗、激素治疗者、3个月内有心梗或者脑梗病史者。术中因牵拉性视网膜脱离而使用硅油填充眼亦排除在外。患者术前基本资料情况在表1中显示，主要记录各组患者性别、年龄、BCVA、IOP、糖尿病病程、糖化血红蛋白、是否做过全视网膜光凝等方面。各项指标相比差异无统计学意义(P＞0.05)。
1.2手术方式 手术使用25G 玻璃体切除系统（Constellation Visual System ，Alcon Surgical,TX)。25G套管针自角巩缘3.5-4mm处插入，完成玻璃体切除手术。25G光纤完成全视网膜光凝。手术结束前玻璃体腔分别注射阿柏西普2mg（0.05 mL）、曲安奈德2mg（0.05 mL）或者无注射。
1.3 检查方法 患者在术后1-7日住院检查，1周出院，1月、3月复诊。在随访期内，进行裂隙灯、裂隙灯下眼底检查、最佳矫正视力（best-corrected visual acuity ,BCVA）及眼内压（intraocular pressure，IOP）检查。手术后观察并记录的并发症包括：早期（1个月以内）的再发性玻璃体腔再出血，IOP，脉络膜脱离、新生血管性青光眼，严重心血管事件等。所有检查均由同一门诊医生完成。视力记录采用ETDRS视力表检查，字母数换算成LogMAR视力便于医学统计。眼压检查采用非接触式眼压计，IOP值≥25mmHg定义为眼压升高。术后玻璃体腔再出血定义为玻璃体腔出血导致视盘不可见。术后再次手术标准为连续二周玻璃体腔再出血没有吸收趋势者，行再次玻璃体冲洗手术。
1.4统计学方法 本研究统计学处理使用spss22.0软件进行统计学分析。术后较术前各组间BVCA的改善及各组间的比较使用方差分析。术后并发症出现的频率使用fisher exact检验对比组间差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1各组视力改善情况比较（见表2）：术前各组BCVA的LogMAR值分别为2.09±0.59，2.06±0.53，2.00±0.70，组间比较差异无统计学意义（P=0.83）。与术前相比，术后3月三组BCVA均显著高于术前，差异有统计学意义（P <0.01）。在术后1周和1月的时候IVA组、IVT组比对照组视力更好，差异有统计学意义（P =0.03），但在3个月后三组间BCVA对比差异无统计学意义（P =0.89）。
2.2 各组术后玻璃体腔1个月内的再出血及其他并发症情况比较（见表3）：术后玻璃体腔再出血的发生率在IVA、IVT、对照组分别为2眼（8.3%）、3眼（9.7%）、13眼（34.2%）。IVA和IVT组明显低于对照组。组间差别有统计学意义（P=0.02）。脉络膜脱离发生率在IVA、IVT、对照组分别为：3眼（12.5%）、3眼（9.7%）、6眼（15.8%）。对照组发生比例较高，IVT组较低，但差异无统计学意义（P =0.86）。在IVT组，术后眼压升高发生比例为（10眼，32.3%）明显高于IVA组（1眼，4.2%）和对照组（5眼，13.2%）（P =0.02），差异有统计学意义。仅仅对照组有2例（5.3%）患者术后再发玻璃体出血未能吸收，需要再次手术行玻璃体腔冲洗术，其余再出血患者均可在观察期口服药物辅助下吸收。所有患者在随访期内均未见心血管事件和新生血管性青光眼发生。
3.讨论
在我们的结果中，术后一周和1个月，IVA组、IVT组比对照组视力更好，差异有统计学意义（P=0.03）。但在3个月后三组间最佳矫正视力相近，对比差异无统计学差异（P=0.89），我们推测原因可能与黄斑状态有关，术后短期内阿柏西普和曲安奈德均在玻璃体腔保持一定药物浓度，而在3个月时阿柏西普和曲安奈德的半衰期已过，药物作用消退，患者的视力状况有可能受到黄斑水肿等因素的影响。但遗憾的是：因为术前大多数患者玻璃体积血遮挡后极部，因此未能检查黄斑状态。无法进行手术前后黄斑状态的对比研究。此外，我们的研究观察到：IVT也是一种有效的预防术后玻璃体腔再出血方法，并且价格低廉。但IVT最常见的并发症是眼压升高，在本研究中，其发生率约32.3%。与文献报道28%-52%[3-4]近似，另外由于其属于标签外用药，也使其应用受到限制。而眼内注射阿柏西普预防术后玻璃体腔再出血效果显著、且没有眼压升高的风险，其他并发症少，安全可靠，是预防术后玻璃体腔再出血的有效方法。
本研究也存在一定的局限性：回顾性研究，缺乏随机性，三组病例的手术时期并非同时进行，各组样本量的局限性导致并未对混杂因素进行矫正等等，此外，由于术前检查的限制，没有对比研究黄斑形态的改变。希望有更多的随机、对照、前瞻性临床试验的开展来进一步提供更多的相关依据。
参考文献：
1.ROMANO MR, GIBRAN SK, MARTICORENA J, WONG D, HEIMANN H. Can a preoperative bevacizumab injection prevent recurrent postvitrectomy diabetic vitreous haemorrhage［J］Eye, 2009,23(8):1698–1701. doi: 10.1038/eye.2008.354.
2. ROMANO MR, GIBRAN SK, MARTICORENA J, WONG D. Can an intraoperative bevacizumab injection prevent recurrent postvitrectomy diabetic vitreous hemorrhage［J］Eur J Ophthalmol ,2009,19(4):618–621. DOI:10.1177/112067210901900416.
3. FAGHIHI H, TAHERI A, FARAHVASH MS, ESFAHANI MR, RAJABI MT. Intravitreal triamcinolone acetonide injection at the end of vitrectomy for diabetic vitreous hemorrhage: a randomized, clinical trial［J］. Retina, 2008,28(9):1241–1246. doi: 10.1097/IAE.0b013e31817d5be3.
4 SMITHEN LM, OBER MD, MARANAN L, SPAIDE RF. Intravitreal triamcinolone acetonide and intraocular pressure［J］. Am J Ophthalmol ,2004;138（5）:740–743. DOI:10.1016/j.ajo.2004.06.067.
5. JONAS JB, DEGENRING RF, KREISSIG I, AKKOYUN I, KAMPPETER BA. Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection［J］. Ophthalmology,2005; 112（4）:593–598. DOI:10.1016/j.ophtha.2004.10.042.