1当前维修差错理论简介
航空领域常用的维修差错理论有:墨菲定律、海恩法则、REASON模型、SHEL模型等。这些理论从不同的角度揭示了维修差错的形成机理,为我们分析和预防维修差错提供了理论支撑。
1.1 墨菲定律
1949年,由美国空军基地的上尉工程师Edward A.Murphy提出。1949年他参加美国空军进行的火箭减速超重实验,试验中有人将16个加速度计全部装在错误的位置,事后总结出:如果做某项工作有多种方法,而其中有一种方法将导致事故,那么一定有人会按这种方法去做。简单地讲就是:“有可能出错的事情,不管其可能性多么小,必将会发生,并造成最大可能的损失”。“墨菲定律”将概率论引入差错分析,揭示的是差错发生的客观性。
1.2 海恩法则
德国飞机涡轮机的发明人帕布斯·海恩提出的。他分析了多起航空事故得出结论:所有严重事故都是有征兆的,每一起严重事故发生之前,必有29次轻微事故和300起事故苗头显现,也存在一千起问题隐患,想要消除这一起严重事故,就必须把这一千起问题隐患控制住。海恩法则对于认识和预防维修差错也具有重要的指导意义,问题的积累必将导致严重事故的发生揭示了维修差错看似偶然,其实是各种因素积累到一定程度的必然结果,如果每一个隐患都能得到重视和纠治,维修差错就是可以控制的。
1.3 REASON模型
英国曼彻斯特大学James Reason教授1990年在其心理学专著中提出的。该模型指出每一层瑞士奶酪(日常工作的各个环节)都存在各种不同的气泡孔(问题隐患),当有孔的瑞士奶酪叠放在一起时,出现了孔与孔的重合,差错就发生了。这揭示了导致维修差错的直接原因、隐性原因和组织因素,分别是不安全行为的先兆、不安全的管理和组织因素。维修差错是这种直接原因和隐性原因相互作用的结果。这个理论直观地显示了差错的形成,也揭示了维修差错的可控性。预防维修差错要从整个维修保障体系入手,如果能够堵住某一个圆盘上的漏洞,就可能斩断差错链,防止严重后果的发生。
1.4 SHEL模型
该模型是1972年由美国人Elwyn Edwards教授提出的。这个模型是根据“人-机-环”理论建立起来的。它以人为中心,通过积木形式,表述了人与人、人与装备、人与软件、人与环境的相互作用以及相匹配的系统关系。由于人的生理和心理上的局限性,肯定会出现不适应的情兄,导致与各界面的不匹配,差错就可能出现在这些不匹配的点上。SHEL模型是系统研究维修差错的理论,它用非常简化的方法表示一个复杂的系统,具体形象地表现了维修差错研究的范围,基本要素和相互之间的关系。
2航空维修中常见的差错分析
2.1航空器设计考虑不到位
导致航空维修差错的原因非常多,其中航空器本身设计不够完善而导致的差错通常较少,一旦存在差错,那么引发事故的几率十分大。例如:波音737 MAX是波音737的衍生机型,2016年1月29日完成首飞。2018年10月29日,一架印尼狮航的波音737MAX航班起飞13分钟后坠毁。2019年3月,波音公司发布飞行软件功能增强的声明。截至目前,仍有几十个国家和地区宣布停飞这款飞机。
从航空器设计的角度看,主要体现在两方面:其一,不同航空器构造差异可能引发维修差错。不同航空器的航空维修存在巨大差异,对维修人员的专业要求更高,在面临不同维修任务的情况下,维修人员可能难以适应不同维修任务的快速转换,或者对部分维修任务不够熟练,导致维修差错。其二,部分航空器设计时对维修因素考虑不足,更多的是考虑飞机的性能、安全性等,在一定程度上忽视了对维修件可接近性、易修复性、互换性、防差错性、构性差异等的设计,导致航空器可靠性管理混乱,相应的更容易出现维修差错。
2.2维修人为因素
由于维修人员个人原因而导致的航空维修差错往往最为常见。这是因为维修人员作为航空维修的主体,必须以负责的态度、严谨的规范进行精细维修,方能保障维修质量,规避维修差错。但凡维修人员在维修工作中存在一点心理、生理层面的问题,都可能导致维修差错。首先,维修人员安全、责任意识不强。维修人员如果对航空维修工作的重视度不高,忽视安全作业的重要性,以散漫的态度对待工作,必然会导致维修差错。其次,维修人员专业能力不足。航空维修十分专业、复杂,需要维修人员具有高水平的专业能力。维修人员在维修过程中可能出现不安全行为如信息感知错误、决策错误、操作错误等,都可能导致航空维修差错。最后,维修人员的生理、心理方面存在问题。诸如过度疲劳,视觉、听觉、触觉等不灵敏,情感波动大等,都会对维修人员造成影响,可能导致航空维修差错。管理层方面如果忽视人为因素,没有严格落实 “四不放过”,导致隐患长期存在,极有可能导致更大问题的发生。
3航空维修中常见差错的方法策略
3.1加强航空维修系统的信息化建设
优化航空维修工程的管理效果,要加强维修工程管理系统的信息化建设。第一,加强控制信息反馈系统的建设,优化航空维修工程管理的管理信息来源,减少重复信息,减少管理系统中的信息冗余,突破当前航空维修工程管理信息系统升级的瓶颈,加速不正常信息的传递和分发信息。第二,加强机务信息化平台建设,增强对人机关系的处理,增强对工具设备保养——工具设备管理这一对关系的处理。以这两对关系的处理为信息系统升级的核心抓手,提升整个工具设备管理的信息化水平。第三,加强计算机网络安全系统在航空维修工程管理中的作用,利用防火墙技术、加密传输技术、身份验证技术、病毒防御与清除技术,增强整个航空维修工程管理信息系统的安全性,防止管理信息被非法截取。第四,建设航空维修生产控制对工程技术、安全质量、生产支援的联动模式,增进不同部门之间的信息交流与合作。
3.2增强管理决策的科学性
优化航空维修工程的管理效果,要增强维修工程管理决策的科学性。首先,要加强行政管理在航空维修管理中的引导作用,深入贯彻落实责任制度。将管理的职责落实到具体的管理环节当中去,全面调动技术人员与管理人员的工作积极性,转变现有的航空维修工程管理的行政管理模式,加强行政管理的后勤支持保障作用。其次,引入成熟维修公司规范化的工程管理模式,增强航空维修工程管理的科学性与有效性。保障一线维修技术人员在管理层中所占的比重,提高管理层的人员结构的科学性。运用现代化的信息技术,拓展不安全信息的渠道来源。加强航空维修工程管理数据库的建设,建立信息数据共享机制,加强对数据安全性的维护。最后,要协调好航空维修工程管理中保障模式与管理模式的关系,优化保障模式的管理实践。增强对保障模式的约束作用,增强航空维修工程管理应用体系的规范化。
结束语
综上可知,航空维修中种种因素可能出现差错,进而引发严重事故,必须采取合理措施防止维修差错出现。对此,航空维修部门应当针对各种航空维修差错进行深度研究,结合工作实践,不断创新和优化,尽可能促进人为差错的消除。
参考文献
[1]姜勇.航空维修中的人为差错探讨[J].科技风,2015(17):253.
[2]姜琪.航空维修差错的控制与预防研究[J].中国高新技术企业旬刊,2015(1):156.