目前，癌症是全球关注的健康问题，是造成患儿死亡的第二大原因[1]。近年来，儿童癌症的发病率逐年上升，我国每年新增癌症患儿6.0万～28.8万例[2]。作为癌症患儿的照顾者，癌症是一个重要的应激源，照顾者在面对患儿长期的治疗、不确定的预后与未来时，会产生焦虑、抑郁等负性情绪，影响照顾者的生活与工作，阻碍其社会功能，进而降低照顾者的生活质量[3,4]。相关文献报道，近三分之一癌症患儿的父母经历过中度或重度的抑郁症状[5,6]。严重的负性情绪会让照顾者沉浸在痛苦的体验里，降低照顾者的照护能力，从而影响患儿癌症患儿的情绪调节与疾病转归[7]。因此，需要关注照顾者负性情绪的管理，采取积极、有效的情绪调节方法改善照顾者的心理问题显得尤为重要。认知行为疗法（cognitive behavioral therapy,CBT）是通过改变不合理的认知与思维方式，达到消除情绪与促进个人行为的心理社会干预[8]。研究表明，认知行为疗法能够有效改善癌症患者的不良情绪，提高癌症患者的生活质量[9,10]，但对癌症患儿主要照顾者的干预效果尚不明确。本研究通过对国内外的文献进行深入地系统评价，探讨认知行为疗法对癌症患儿照顾者负性情绪和生活质量的干预效果，以期为临床制定干预方案提供依据。
1资料与方法
1.1检索策略
通过计算机检索中国知网（CNKI）、万方、维普、中国生物医学文献数据库、Pubmed、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL及Embase数据库中关于认知行为疗法对癌症患儿照顾者干预效果的中英文文献，检索时间为建库起至2023年3月31日。检索采用主题词与自由词结合的方式进行。中文检索词：肿瘤、癌症/患儿、儿童、青少年/照顾者、父母、亲属、照护者、家庭照顾者/认知行为疗法、认知行为干预、认知行为治疗、认知疗法、行为疗法、认知心理疗法。英文检索词：cancer survivors、Neoplasm*、surviv*、tumor/child*、pediatric、adolescent/informal caregiver、family caregiver、home care services、parent*/Cognitive behavio* therap*、cognitive behavio* intervention、cognitive therap*、CBT、behavio* therap*。检索策略以PubMed数据库为例，具体如下：
#1 (‘Cognitive behavioral therapy’ [MeSH]) OR (cognitive behavioral intervention [Title/Abstract]) OR (cognitive therapy [Title/Abstract]) OR (CBT[Title/Abstract]) OR (behavioral therapy [Title/Abstract])
#2 (Caregiver*[Title/Abstract]) OR (informal caregiver [Title/Abstract]) OR (family caregiver [Title/Abstract]) OR (home care services*[Title/Abstract]) OR (parent* [Title/Abstract])
#3 (‘child’ [MeSH]) OR (‘pediatric’ [MeSH]) OR (‘adolescent’ [MeSH]) OR (child*[Title/Abstract])
#4(‘cancer survivors’[MeSH]) OR (Neoplasm*[Title/Abstract]) OR (surviv*[Title/Abstract]) OR (tumor[Title/Abstract])
#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
1.2文献纳入与排除标准
纳入标准：①研究类型：随机对照试验（randomized controlled trials,RCT）；②研究对象：符合癌症诊断患儿的照顾者；③干预措施：试验组采用认知行为疗法或基于认知行为疗法的治疗干预。干预形式、频率和时间不限。对照组采用常规护理干预。④结局指标：包括焦虑、抑郁、生活质量。排除标准：①重复发表的文献；②资料收集不全的文献；③综述、会议论文、非RCT；④无法获取全文的文献或数据不完整的文献。
1.3文献筛选与资料提取
由2名研究人员独自筛选检索所得的文献，研究者按照文献的纳入和排除标准阅读文献的题目和摘要进行文献筛选和资料提取。如果两者意见不同，则经过第三方研究人员做出决定。提取内容包括作者、发表年份、国家、样本量、干预措施、评价工具及结局指标。
1.4文献质量评价
由2名研究员依据Cochrane 5.1.0[11]手册评价纳入的文献，出现分歧时相互讨论，讨论结果不一致时由第3名研究员裁定。文献质量评价的内容包括随机分配方式、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告结果以及其他偏倚来源。若文献评价完全达到质量标准为A级，部分达到标准为B级，完全达不到为C级。
1.5统计学方法
采用RevMan5.3软件对纳入文献的资料进行Meta分析。当连续性资料测量工具相同，则使用加权均数差进行描述，测量工具不同则使用标准化均数差值来描述。若纳入研究异质性较小（I2＜50%，P＞0.1），使用固定效应模型分析；若异质性较大（I2≥50%，P＜0.1），使用随机效应模型。所有研究均计算95%可信区间，使用漏斗图评价发表偏倚，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1文献检索结果
初步检索获得相关文献1040篇，剔除重复文献151篇，剩余921篇，进一步阅读标题、摘要和全文，纳入5篇文献[12,13,14,15,16]。通过阅读参考文献，纳入文献3篇[17,18,19]，最终纳入8篇文献。其中，中文文献3篇[12,13,14]，英文文献5篇[15,16,17,18,19]。
2.2纳入文献基本特征
纳入的8篇文献[12,13,14,15,16,17,18,19]，总样本量为937例，其中试验组464例，对照组473例。纳入文献的基本特征，见表1。
表1 纳入文献的基本特征
注：①焦虑 ②抑郁 ③父母生活质量
2.3纳入文献的质量评价
对纳入的8篇文献[12,13,14,15,16,17,18,19]进行质量评价，结果显示，1篇文献[16]质量等级为A级，其他7篇文献[12-14,16-19]质量等级为B级。纳入研究的质量评价，见表2。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 CBT对癌症患儿照顾者焦虑的影响
7篇文献[12,13,14,15,16,17,18]评价了CBT对癌症患儿照顾者焦虑的影响，包含561例照顾者。其中3篇文献[12,17,18]采用了STAI量表，2篇文献[13,14]采用了SAS量表、1篇文献[15]采用了SCL-92-R量表、1篇文献[16]采用了DASS-21量表评价CBT对癌症患儿照顾者焦虑的影响。由于研究的测量工具不一致，因此采用SMD分析。将7项研究进行合并分析，研究间异质性较高（I2=90%，P＜0.00001），采用随机效应模型进行分析，合并效应具有统计学意义[SMD=-0.70，95%CI（-1.26，-0.13），P=0.02]，见表3。根据干预形式与干预时间对照顾者焦虑的影响进行亚组分析。①干预形式：5项研究[13,14,15,16,18]对试验组实施团体CBT干预，2项研究[12,17]对试验组实施个体CBT干预，结果显示，使用不同的干预方式对改善照顾者的焦虑情绪显示有效，见表4。②干预时间：3项研究[14,16,18]干预时间≤3个月，研究间异质性较高（I2=96%，P＜0.00001），采用随机效应模型进行分析，结果显示，两组照顾者焦虑改善情况无统计学意义[SMD=-1.19 ，95%CI（-3.06，-0.69），P=0.22]；2项研究[15,17]干预时间＞3个月，研究间异质性较低（I2=0%，P=0.35），采用固定效应模型进行分析，结果显示，干预时间＞3个月能改善照顾者的抑郁情况，且观察组照顾者抑郁改善情况比对照组好[MD=-0.40，95%CI（-0.69，-0.11），P=0.008]，见表5。
2.4.2 CBT对癌症患儿照顾者抑郁的影响
6篇文献[13,14,15,16,17,18]评价了CBT对癌症患儿照顾者抑郁的影响，包含694例照顾者。其中2篇文献[13,14]采用了SDS量表，2篇文献[17,18]采用了BDI量表、1篇文献[15]采用了SCL-92-R量表、1篇文献[16]采用了DASS-21量表评价CBT对癌症患儿照顾者抑郁的影响。由于研究的测量工具不一致，因此采用SMD分析。将6项研究进行合并分析，研究间异质性较高（I2=92%，P＜0.00001），采用随机效应模型进行分析，合并效应具有统计学意义[SMD=-0.74，95%CI（-1.35，-0.14），P=0.02]，见表3。因异质性较大进行敏感性分析，剔除1项对结果影响较大的研究[18]后，异质性检验I2=90%，P＜0.00001，选择随机效应模型，合并效应具有统计学意义[SMD=-0.91，95%CI（-1.62，-0.20），P=0.01]，结果较为稳定。根据干预形式与干预时间对照顾者焦虑的影响进行亚组分析。①干预形式：5项研究[13,14,15,16,19]对试验组实施团体CBT干预，研究间异质性较高（I2=91%，P＜0.00001），采用随机效应模型进行分析，结果显示，团体CBT干预能改善照顾者的抑郁情况，且观察组照顾者抑郁改善情况优于对照组[SMD=-1.09，95%CI（-1.92，-0.26），P=0.01]；2项研究[17,18]对试验组实施个体CBT干预，研究间异质性较低（I2=0%，P=0.67），采用固定效应模型进行分析，结果显示，两组照顾者抑郁改善情况无统计学意义[MD=-0.03，95%CI（-0.24，0.18），P=0.79]，见表4。②干预时间：3项研究[14,16,18]干预时间≤3个月，研究间异质性较高（I2=96%，P＜0.00001），采用随机效应模型进行分析，结果显示，两组照顾者抑郁改善情况无统计学意义[SMD=-1.00 ，95%CI（-2.52，0.53），P=0.20]；2项研究[15,17]干预时间＞3个月，研究间异质性较低（I2=0%，P=0.43），采用固定效应模型进行分析，结果显示，干预时间＞3个月能改善照顾者的抑郁情况，且观察组照顾者抑郁改善情况优于对照组[MD=-0.41，95%CI（-0.70，-0.11），P=0.007]，见表5。
2.4.3 CBT对癌症患儿照顾者生活质量的影响
2篇文献[14,16]评价了CBT对癌症患儿照顾者生活质量的影响，将2项研究进行合并分析，研究间异质性较高（I2=14%，P=0.28），采用固定效应模型进行分析。结果显示，观察组照顾者的生活质量比对照组好[MD=0.55，95%CI（0.15，0.96），P=0.007]，见表3。
表3 CBT对癌症患儿照顾者负性情绪和生活质量干预效果的meta分析结果
表4不同干预形式对癌症患儿照顾者焦虑、抑郁影响的亚组分析
表5不同干预时间对癌症患儿照顾者焦虑、抑郁影响的亚组分析
2.5发表偏倚分析
以焦虑、抑郁评分为结局指标绘制漏斗图，见图1和图2。漏斗图两侧不对称，提示纳入文献存在发表偏倚的可能性大。
图1 焦虑漏斗图
图2 抑郁漏斗图
3讨论
3.1纳入研究的文献质量评价
本研究纳入的8篇随机对照研究，其中有1篇文献[16]为A级，，其他文献[12-15,17-19]为B级，文献整体质量尚可。7篇文献[13-19]采用了随机分组，1篇文献[12]未提及；纳入的研究中1篇文献[16]报告了分配隐藏；4篇文献[15,16,18,19]对研究者、参与者进行施盲；仅有1篇文献[16]对结局测量者施盲；纳入文献的测量方法客观合理，数据完整，为低风险。研究的漏斗图存在不对称，说明存在一定的发表偏倚。
3.2本研究的局限性
①由于纳入研究中照顾者的类型、患儿的肿瘤类型与疾病严重程度不同，纳入的文献之间有较大的异质性；②纳入研究大部分未提及分配隐藏、盲法，可能存在选择性偏倚，影响结果的准确性；③纳入的研究中，干预时间、频次、随访时间、测量工具等不相同，研究存在一定的临床异质性。④漏斗图表明本研究可能存在发表偏倚。
4小结
本研究表明，CBT可以改善癌症患儿照顾者的负性情绪，提高照顾者的生活质量，且团体CBT较个体CBT对改善照顾者抑郁情绪的效果更好，长期干预对照顾者负性情绪的干预优于短期干预。未来需要更多大样本、高质量的随机对照试验，探究认知行为干预的机制，为进一步完善干预方案提供更充分的依据。
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