甲状腺相关眼病（TAO）是一种自身免疫性疾病，临床上常见于Graves眼病，亦见于桥本甲状腺炎、甲状腺癌及甲状腺功能正常者[1]，其发病机制可能涉及细胞、体液免疫，受累部位包括眼眶组织、眼外肌纤维等，主要临床表现为眼球突出、眼睑退缩、闭合不全、视力下降、复视等，易出现外观及视功能受损，甚者导致失明，影响心身健康和生活质量[2]。西医治疗TAO主要以糖皮质激素、免疫抑制剂和眼眶放疗、减压手术等手段，但疗效欠稳定且不良反应较大。TAO可归属于中医“鹘眼凝睛”“突出睛高”等范畴。中医经典历史悠久，在治疗方面简便廉验，有独特的优势。闵晓俊教授是中国中医药研究促进会常委、第四批全国中医临床优秀人才、硕士生导师，内分泌科主任医师，多年从事临床工作，在甲状腺相关疾病的诊治方面积累经验丰富，主张灵活运用经典，中西医结合治疗。现将闵晓俊教授从“壮火食气，少火生气”角度治疗甲状腺相关眼病经验作一阐述。
1“壮火食气，少火生气”理论思想
《素问·阴阳应象大论》有言曰：“壮火之气衰……壮火食气，气食少火……少火生气。”纵观各家见解，大致将少火对应于生理之火、药食气味温和，而壮火对应于病理之火、药食气味峻烈[3]。“壮火”可指人体五脏六腑之相对阳气亢盛者，火为阳邪，本易伤气，正如《类经·阴阳类》言：“火太过则气反衰”，过亢邪火燔灼正气。“少火”指人体正常之气，为阳可推动促进生长发育、温煦维持正常生理活动和功能，调节联系一身；《黄帝内经素问注证发微》提到：“气味之温者，火之少……吾人之气渐尔生旺”，指“少火”亦可作为气味温和之诸药，服之能生气以助机体补充正气[4]。闵晓俊教授提出“壮火”乃非常之火，壮火食气则易破坏机体阴阳气血平衡而致病，故应生“少火”以治病求本，借少火生之气使人达到“正气存内，邪不可干”状态。
2 从“壮火食气”角度探析甲状腺相关眼病病机
2.1 肝阳亢而成壮火
闵晓俊教授认为脏腑功能障碍，发生病理改变，阴阳失衡，易形成“壮火”。甲状腺相关眼病与肝关系密切[5]：其一，肝在五行属木，为阴中之少阳，肝以血为本,以气为用，故体阴而用阳，《温病条辨》有言肝为刚脏：“内寄相火”，主升主动，喜条达而恶抑郁，具有刚强暴急的生理特性，在此基础上则易产生肝阳易亢、气机逆乱的病机变化。肝在志为怒，而怒又伤肝，若情志异常，肝阳上亢或肝郁日久化火，皆可导致其疏泄功能失司，出现肝用太过的亢奋之变[6],乃发为“壮火”，火热之邪更易耗气，终导致气虚本虚；
其二，肝开窍于目，在液为泪。《素问·金匮真言论》载：“东方色青……开窍于目，藏精于肝”，目乃肝通于外界的窍道，肝病可从眼部表现于外，方能以表知里，及时防治疾病的发生发展。在中医经络学上，《灵枢·经脉》有云足厥阴肝经的经络走行:“循喉咙之后……连目系”，不仅经过中医瘿类病之病位颈前喉结两旁，又直接上连至目，故甲状腺及眼部皆易受肝火壮的影响。《诸病源候论·目珠子脱出候》载：“目是脏腑之精华……肝之外候”、“肝气蕴积生热……使目睛疼痛”，认为本病是风热之邪害于脏腑, 肝郁气结久而化热，循经上冲至目所致[7]，亦体现出肝病为目疾之根源。
2.2 壮火食气致脾虚
《素问·举痛论》云：“百病生于气也”，提出人体诸病的根源在于气。《素问·评热病论》又云：“邪之所凑，其气必虚”。在五行学说上，肝属木，脾属土，木克土故肝克脾，当肝火过于壮亢或脾虚甚时，木亦能乘土。《兰室秘藏》言：“五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目”。脾为后天之本，气血生化之源，脾主升清，眼及眼周均需脾之精气升腾聚集，升降得宜, 九窍才得以通利。若壮火食气，气虚而脾气不升，各脏腑精气无法上承于目，故视物不清。胞睑在目为肉轮，属脾，脾主肌肉，故能司胞睑开合[7]，脾虚则气血生化乏源，胞睑失养可出现眼睑退缩、闭目露睛、抬睑困难；眼肌亦为脾所合，脾运失常, 则眼球活动受限；及全身则可见神疲、乏力、气短、头晕、纳差等表现。
2.3 瘀血水湿由内生
肝藏血，体阴而用阳，血的运行亦有赖于肝的疏泄功能，肝失疏泄易导致气血失和。气为血之帅，气虚运血无力，血行不畅可致血瘀，瘀血内停于目，可见眼突、视力下降，瘀阻心脉则可见心悸、烦躁等；有研究显示TAO患者突眼后期血液处于“浓、黏”状态，多以瘀血为主[8]。眼眶多普勒检查结果提示眼突者眼眶周围血流速度减小、眼上静脉出现瘀滞的相关指标[9]，这些眼部结构伴发血流动力学改变，均体现出“瘀血”特点。
《素问·至真要大论》载:“诸湿肿满, 皆属于脾。”气虚脾失健运，气化失司，津液输布代谢异常，水湿内生，停聚于目，则可见结膜水肿，胞睑浮肿，畏光流泪等表现，甚者可见肢肿；TAO 病变累及角膜、结膜、视网膜等部位[10]，均有赖于眼部各脉络分支的渗透和滋养，而房水循环系统可类比为津液输布之通路[11]，循环出现障碍，水道不通，则易生水湿痰饮等病理产物，有形实邪堆积，表现为目珠突出于外。有研究表明TAO患者眼外核磁共振检查结果显示T2期延长，提示眼外肌游离水增多[12]。水湿内停，阻滞气机，碍于脉道，则血瘀加重；又“血不利则为水”，二者相互影响，故见眼突明显。
3 从“少火生气”理论治疗甲状腺相关眼病经验
《素问·至真要大论》言：“疏其血气……而致和平”。闵晓俊教授认为甲状腺相关眼病因“壮火食气”，其本多在气虚，其标为血瘀、水湿之邪停聚，寓用“少火生气”和之，以益气活血作为主要治疗原则，兼以利水通络明目方药，多采用自拟方还阳五苓方加减治疗本病，药物组成如下：黄芪、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、地龙、茯苓、猪苓、泽泻、白术、青葙子、密蒙花，标本兼治，共同调节局部及周身的气血津液循环和代谢，达到互相平衡。
3.1 健脾益气，清肝明目
还阳五苓方中“生少火”之核心药物为黄芪和白术。黄芪入脾、肺经，药性甘温，与“少火”气味相似，方中重用之，既可大补元气，使气旺以促血行，瘀去络通，又有升阳利尿退肿之功。有研究表明，黄芪主要成分黄芪多糖、黄芪皂苷甲等还可调节机体免疫功能[13]，亦有利于甲状腺免疫相关疾病的治疗；白术性味甘苦温，入脾胃经，取“当先实脾”之意，防治肝病的同时健脾补气“生少火”以运化水湿，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏输津四布之功；有研究发现白术内酯I具有促进营养物质吸收、调节胃肠道的功能，为气血化生提供保障，而白术多糖等成分能调节免疫细胞因子，缓解免疫器官损伤[16]，一定程度上减轻眼部肌肉等组织直接受到侵害；黄芪和白术两“少火”配伍，共奏健脾益气生少火而平壮火之功，脾气健运，才可令胞睑开合自如，眼球转动灵活。
方中清肝之药选一花一子，密蒙花味甘，微寒，解郁泻火且以甘补血，养肝润目；青葙子苦而微寒，清热泻火，明目退翳，两药均归肝经，同用则加强清肝明目之力；兼以一虫：地龙性味咸寒，归肝、脾、膀胱经，有清热通经活络，力专善走，并引诸药之力直达络中。三者皆清肝而平壮火，且能直治病所，改善视物模糊等症状。
3.2活血化瘀，利水渗湿
还阳五苓方中活血化瘀药以当归为首，当归入肝、心、脾经，补血活血而不伤血，故目得血能视，有实验证明，当归可改善血液流变性，降低血黏滞性[14]；赤芍入肝经，味苦微寒，中和了当归等药之温性，其功效清热祛瘀散肿，善治目赤肿痛等证，有药理提示其中丹皮酚等多元酚类成分具有抗血小板聚集、改善微循环等作用[15]；川芎辛香行散，为“血中之气药”，活血行气，使补而不滞，促进眼部及周身气血运行；红花、桃仁药对助当归增强破瘀逐血之力；诸药相伍，共奏活血而不滞血，化瘀而不伤血，血行目得以滋养方能视，瘀去则目明。
方中利水渗湿药则取五苓散里泽泻、茯苓、猪苓。泽泻性味甘淡寒，入肾、膀胱经，有淡渗利湿兼泻热之功效，《本草经集注》载其可“逐膀胱三焦停水”，故能渗停聚于目之水湿而利，缓解眼突眼胀、结膜水肿；茯苓、猪苓皆以甘淡平之性共助泽泻增强利水渗湿作用，通水道而消肿，促进水液循环，改善异常流泪等症状。此三药同气相须为用，共同加强机体津液代谢，调节水液输布。
3.3临床用药加减
中医强调因人制宜，闵教授在诊治过程中重视个体化差异，加减用药灵活。若气郁、善太息，可加香附、郁金、合欢花疏肝解郁；若目赤红肿甚，则加夏枯草、菊花、龙胆草、车前子等加强平肝潜阳、清热之力；若苔腻、形体肥胖、痰湿重，可加陈皮、瓜蒌、苍术等理气燥湿化痰；若焦虑睡眠欠安，可加茯神、远志等宁心安神。临床上灵活加减对证用药，提高疗效。
4 病案举隅
患者王某，女性，43岁，主诉：双眼突出1年余。现病史：患者1年前因双眼突出就医，检查发现甲状腺功能异常，诊断为“甲状腺功能亢进症”，曾口服中药（具体不详）治疗后效果不佳，自行停药；现规律服用复方甲亢片治疗。2023年11月28日初诊，刻下症见：双眼突出，自觉眼胀，视物不清，迎风流泪，左眼露白，闭合迟缓，易感乏力，时有烦躁、心悸，口干不欲饮，纳欠佳，睡眠一般，二便可，月经基本规律，量少，有血凝块，无痛经。查体：一般情况可，突眼（＋），左眼闭眼露睛，手抖（-），甲状腺Ⅰ度肿大，质中，心率83次/min，律齐，舌质暗红，苔腻，脉沉弦。辅助检查：甲状腺功能三项：游离三碘甲状腺原氨酸：4.52pmol/L，游离甲状腺素:9.65pmol/L，第三代促甲状腺素 1.712mIU/L；血常规、肝功能结果未见明显异常。诊断：西医：甲状腺相关性眼病；中医：瘿病鹘眼凝睛，辨证：气虚血瘀型。治疗在目前药量基础上加用中药汤剂口服，治拟益气活血，利水通络，予以还阳五苓方加减，处方如下：黄芪30g，赤芍15g，当归15g，川芎15g，桃仁15g，红花10g，地龙10g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，盐车前子15g，青葙子15g，密蒙花15g，共14剂，每日 1 剂，分2次温服。同时嘱患者注意用眼卫生，调畅情志，规律作息。 2023年12月12日复诊：患者服中药后自觉眼胀症状明显减轻，视物不清有所改善，闭目露睛稍缓解，乏力、口干较前好转，偶有心悸，继续守上方14剂，嘱患者按时服药，定期复查甲状腺相关指标。
按：本案患者患甲亢1年余，规律用药后目前甲亢症状控制尚可，甲功三项指标在正常范围内，但因长期处于甲亢高代谢状态下，机体耗能增加，正气有所损伤，则见乏力、闭目露睛、纳欠佳；气虚推动血行不畅，病久成瘀，为有形之邪，故见眼突、视物不清、烦躁心悸、经行有块；津液气化输布不利，易形成水湿痰饮，可见眼胀、流泪、口干不欲饮等。故辨为气虚血瘀型甲状腺相关性眼病，治拟益气活血，利水通络，取“少火生气”之意，予还阳五苓方加减，其中重用生黄芪补益元气，意在气盛则血行，瘀去络通；当归活血通络而不伤血；赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归以增强活血祛瘀之功；患者突眼日久，病深入络，地龙通经活络，作引经药以行药力；茯苓、白术健脾利水，温阳化气；猪苓、泽泻、车前子利水渗湿；患者视物不清，加用青葙子、密蒙花以清肝明目。患者复诊时自诉诸证有所缓解，遂守前方继续服药治疗。补阳还五汤益气行血以治本，祛瘀通络以治标，加以五苓散化气利水，共同促进气血津液运行输布，随证加减以更有针对性的达到缓解患者不适、减轻痛苦的治疗目的。
5小结
甲状腺相关眼病是一种与自身免疫相关的特异性眼病，是临床常见且难治的甲状腺外疾病，其病因病机较为复杂。西医以激素冲击、生长抑素类似物治疗、局部注射、手术等治疗为主，方法有所改进，但仍存在副作用和有效性等问题。闵晓俊教授主张中西医结合治疗，认为本病因“壮火食气”而气虚为本，血瘀、水湿停聚，故取“少火生气”和之，治疗以益气活血作为主，兼以利水通络明目，标本兼治，以减轻症状，改善患者生活质量。未来应进一步验证，并深入研究作用机制和应用前景，为中医治疗本病提供更多的理论支持和实践指导。