神经外科手术相比其他外科手术，手术时间更长，且术中出血量较大，在手术操作的作用下，极易造成患者在术中发生供血不足情况，因此在术中需要及时输血，为患者提供充足的血液支持。儿童与成年人相较，抵抗力与免疫力较差，在术中大量失血的状态下，耐受性相对较低，因此在术中血液需求更高。近年神经外科手术技术不断升级，治疗安全性也逐渐提升，但是在术中产生的颅脑损伤对患儿危害性较高，在术中还需为患儿及时输血。以保证患儿生命体征的稳定状态。异体输血可能会增加短期、长期并发症发生风险，例如排异反应、免疫疾病等。而自体血回输能够降低以上并发症风险，自体血回收在经过过滤与洗涤之后，对凝血因子、血浆、血小板等成分进行了全面清除，输入的主要是压缩红细胞，因此在临床外科手术中具有广泛应用。但是临床研究发现术中低血压反应在自体血回输中逐渐出现，且自体血回收对患者凝血功能会产生一定影响[1]。低血压性输血反应（HyTR）为临床相对较少的输血反应[2]，英国严重输血危害报道显示，2010～2017年之间，发现20例自体血回输引起低血压不良反应的案例，由此引发了临床麻醉医生的关注[3]。本次研究围绕儿童神经外科手术使用自体回收血血压下降的原因展开积极探讨，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我们回顾了2020年12月-2024年3月期间在重庆医科大学附属儿童医院神经外科住院并进行外科手术治疗，手术中使用自体回收血且输注时出现血压下降的医学数据库，本次研究已通过本院医学伦理委员会批准。近年来，共32例患者神经外科手术病人在术中使用自体回收血回输时出现较明显的血压下降，我们收集患者的性别、年龄、体重、原发疾病及血压下降程度进行回顾性分析。
1.2 回收式自体输血
回收式自体输血是一种将患者术中出血或者术后创口引流的血液经过血液回收装置回收、抗凝、过滤、洗涤、浓缩等处理后，再回输给本人的输血方式。回收式自体输血是临床应用最简单、最广泛的自体输血方式，按处理方式不同分为非洗涤回收式自体输血和洗涤回收式自体输血。它的优势包括对患者无特殊要求；遇到手术或创伤意外大出血时，可快速紧急启动；操作简单易行，血液回收处理质量高等。然而，自体回收学的使用也可能带来一些并发症，如血压下降等。我院使用的血液回收装置为德国索林XTRA，离心杯型号包括55ml、125ml、225ml。
2 统计分析
我们回顾了所有2020年12月至2024年3月神经外科手术病人术中使用自体回收血输注过程中出现较明显血压下降的患者，通过医院电子病历（EMR）和医院信息系统（HIS）收集患者的基本信息、诊断及血压变化程度，所有患者均使用德国索林XTRA血液回收机，按照每1000ml生理盐水15mg肝素钠配制抗凝液。所有数值均以平均值（±）标准差表示。
3 结果
在2020年12月至2024年3月期间共32例患者在神经外科手术过程中使用自体回收血输注时出现较明显的血压下降。本组患者男性20例，女性12例，年龄3天-14岁，年龄中位数（7.14±4.26）岁。体重3.05kg-85kg，体重中位数（44.29±20.31）kg。32例患者中17例为脑内血肿，6例为颅缝早闭，3例为脑肿瘤，2例为癫痫，1例为椎管内肿瘤,1例为海绵状血管瘤，1例为动静脉畸形不伴出血，血压下降变化率范围为4~34mmHg，中位变化率为（19.46±6.59）mmHg。
4 讨论
神经外科手术在临床外科手术中应用较为广泛，由于手术操作难度较高，
但由于脑组织血供丰富，部分患者手术部位相对较深，导致手术时间较长，进而在术中对血液的需求量相对较大。通常神经外科手术常采用止血与异体血输注的形式，以便及时为手术患者补充充足的血容量，异体血输血在神经外科手术中较为常见，能够及时保证患者在术中的安全，维持患者生命体征的稳定状态，但是由于异体血回收极易引起术后并发症，由于血液不同源易造成患者出现免疫功能障碍，对术后康复产生一定阻碍，甚至部分患者在输入异体血以后还会发生肝炎、艾滋病等传染性疾病，不利于患者预后。因此自体血回输逐渐在神经外科手术患者中得到应用，自体血回输能够为术中可能出现大出血情况的患者提供保障，能够突破血源制约，通过患者自身血液进行输血，可降低术后感染风险。但是在儿童神经外科患儿自体血回输过程中，在输血后极易出现明显的血压下降情况，因此本次研究针对该问题进行了深入分析，以期为临床术中自体血回输提供参考。
自体回收血输注过程中出现血压下降原因分析如下：（1）术中特殊耗材（止血绒、止血海绵、骨蜡等）的使用导致回收血中残留部分化学物质导致过敏反应从而引起血压下降。在神经外科手术中通常会涉及各种特殊耗材，可对患儿的血液进行收集、处理与回输，但是在回收血过程中易造成化学物质残留，进而加重过敏反应，促使血管通透性不断增加，同时血容量发生下降。在机体与过敏物质进行接触以后，则会促使体内的肥大细胞与嗜酸细胞迅速释放大量的缓激肽、血小板活化因子等炎性介质，促使全身血管出现扩张，其通透性不断增强，在血浆外渗的状态下，会造成机体有效循环血量不断下降，引起凝血功能紊乱。凝血级联的内外在接触激活通路的激活以及缓肌肽（BK）及活性代谢(Des-Arg9-BK)是诱发自体血低血压的主要原因。凝血级联的内在接触激活通路的激活以及BK及活性代谢物是引起患者血压下降的重要原因，在进行自体血回收过程中，激活的血小板会在回收机的离心碗壁上进行黏附，并形成沉淀，对后来的血小板与白细胞产生作用，被激活的血小板与白细胞会促进细胞因子与氧化基团的释放，通常会引起患者出现凝血功能紊乱，对血管壁产生严重损伤[4]。两种肌肽极易引起患儿在术中出现心率加快、面色潮红等情况，造成患儿呈现出显著的血压下降状态。
（2）回收血中的抗凝剂、电解质失衡、体温下降等因素：在抗凝剂的作用下，能够参与花生四烯酸代谢，同时促进前列腺素与血栓素的生成，前列腺素能够对血管张力与水盐平衡进行调节，血栓素则能够对血小板聚集进行抑制，减少血栓形成[5]。在抗凝剂进入机体内，则会对环氧合酶的活性产生抑制作用，并阻止前列腺素与血栓素的生成。但是应用抗凝剂可延长凝血时间，极易对凝血过程中的部分凝血因子产生影响，对凝血过程产生了一定阻碍，进而出现了血压下降情况。在电解质失衡的状态下会引起神经功能紊乱，同时促使碳酸氢根离子浓度不断降低，导致血液pH值不断下降，进而引起呼吸加快，促使二氧化碳排出量不严增加，同时电电解质失衡会导致血管呈现扩张状态，加大心脏负荷，引起血容量不断下降，如果未及时补充，则会引起低血压情况。在术中低体温的状态下，则会影响血管正常的收缩功能，极易出现局部组织缺血缺氧，引起酸中毒，术中体温降低会引起循环系统中的血小板含量不断降低，进而影响血小板功能，促使凝血因子活性降低，同时能够对血纤维蛋白溶解系统进行激活，如果未及时为患者补充血容量，则会引起循环血容量下降。低体温会引起钾离子内流，引起低钾血症，促使患儿出现电解质紊乱情况，此外低体温会降低外周血管对儿茶酚胺的敏感性，在低体温状态下促使儿茶酚胺浓度不断增加，进而加重心脏负荷，极易引起术中持续性的低血压。（3）回收血中的炎性介质和氧自由基也可能对血压产生影响：IL-6为单核细胞、巨噬细胞共同合成，具有促进肾上腺皮质合成、细胞毒性T细胞活化的作用，IL-6为B细胞分化因子，具有较强的免疫增强与促进造血作用，同时会参与机体炎症反应过程，能够改善非特性性免疫功能，通过观察IL-6是否升高，可对机体炎症反应程度进行衡量[6]。主要是因在开展自体血回输过程中，血液在流过白细胞过滤器以后，促使IL-6浓度不断升高。IL-8产生于单核巨噬细胞系统，能够对中性粒细胞与T淋巴细胞的活性进行趋化，在机体炎症反应与免疫调节过程具有一定参与度，在IL-8升高以后也会引起患儿呈现低血压表现，主要是其对主动脉收缩活动具有一定影响，可对循环系统进行调节[7]。IFN-γ为多功能细胞因子，活化T细胞与NK细胞是其生成的主要渠道，具有免疫调节作用[8]。能够促使免疫活性细胞提高病原体杀伤效果，同时还具有抑制癌症细胞的作用，当IFN-γ水平呈显著下降趋势，则提示自体血回输对炎症反应造成了一定影响，进而引起了血压下降。回收血中的氧自由基会对血管内皮产生损伤，进而促进氧化应激，对炎症反应进行激活，进而对内皮细胞与平滑肌细胞增生产生强烈刺激性，引起血管内皮结构发生改变，促使内膜不断增厚，且顺应性与血管扩张度不断降低，极易在血管壁积聚，造成机体呈现氧化应激状态，诱发低血压。（4）输血速度及输血量：如果输血速度过快，则会造成患儿出现低血压症状，在快速的输血速度下，会导致机体内血液量急剧增加，进而阻碍心脏的输出量，在短时间增加心脏负荷，进而对血压产生影响，促使机体出现低血压情况。如果在短时间内输血量过多，则会超出患儿心血管承受能力，极易引起循环超负荷，造成血压调节机制受阻，进而引起机体血压下降[9]。
5 不足
此研究未收集患者出现血压下降时的输血速度及输血量，未收集患者回收血标本送检。在后期研究中应在弥补上诉不足的前提下进一步探索，进一步研究自体回收血导致血压下降的具体机制，有助于制定更为有效的预防措施。
参考文献
[1]DELANEYM,WENDELSBERCOVIPZRS,etal.Transfusionreactions:prevention,diaynosis,andtreatment[J].Lancet,2016,388
(10061)2825 -2836.
[2]Kaiser A,Miller K,Tian GZ,et al.Feaaibility of autologous intra operative blood collection and retransfusion in small children with complex congenital heart defects undergoing cardiopulmnary by pass[J].Paediatr Anaesth,2018,28(9):795-802.
[3]SULLIQAN I J RALPH C J. Obstetric inea-operative celt salvave: a
review of an established celt salvayo servicc with 1170 re-infused cases
[J]. Anaeseesiv 2019,74(8): 976-983.
[4]赵敏,王程,帅培玉,等.急性等容血液稀释采自体血回输联合控制性降压对异体输血及凝血功能的影响[J].华西医学,2015,30 (04):681-684.
[5]DUPONT-AHIEODEAUG ROBIPAIELE NGAUVIN F et al.IncodenceoohTpoiensoon and acuiehTpoiensoeeieansousoon eeacioonsooalowing platelet conceneate transfusions[J].Voz Sang 2016,110(2) :150-158.
[6]王开秀,文素芳,朱燕梅,李振.自体血液回收技术在外科手术中的应用[J].当代护士(中旬刊),2015,(12):12-14.
[7]姚艳琼.术中自体血回收在神经外科手术患者中的应用分析[D].昆明医科大学,2013.
[8]赵添寿.输血在肿瘤外科手术中应用的相关问题研究进展[J].广西中医学院学报,2012,15(01):91-93.
[9]韩红举,韩林立.回收式自体输血在外科手术中的临床应用研究[J].中国现代药物应用,2009,3(24):52-54.