前言
随着医疗技术的不断进步，胸腔镜手术因其创伤小、恢复快等优势，已成为胸外科手术治疗的重要选择[1]。针对于老年患者而言，老年患者由于身体机能下降，对手术和麻醉的耐受性较差，术后容易发生各种并发症，如谵妄等认知功能障碍。胸椎旁神经阻滞（TPVB）作为一种区域阻滞技术，近年来在胸外科手术中得到了广泛应用[2]。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择我院于2021年到2023年胸外科进行胸腔镜下肺楔形切除手术的患者作为研究对象，共纳入80例符合入选标准的患者，所有患者的年龄均在65岁及以上，通过随机数字表法，将患者均分为对照组和观察组，每组40例。为了确保研究的科学性和严谨性，排除有精神类疾病或认知障碍病史、脑血管疾病病史、TPVB禁忌证或失败、保留自主呼吸失败以及其他原因需更改通气策略的患者。在试验过程中，对照组有1例患者因病情需要中转开胸手术而被排除，观察组则有3例患者因保留自主呼吸失败而被排除，最终共有76例患者完成了本研究，其中对照组39例，观察组37例。通过对两组患者的基线资料进行比较，两组在年龄、性别、BMI等方面均无显著差异（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1超声引导下TPVB
观察组患者在接受手术之前进行精细的TPVB操作，患者被安置于侧卧位，以确保操作部位的充分暴露和舒适度。随后利用先进的超声技术，在T4或T5胸椎下缘、距胸椎旁约2~3厘米的位置，仔细探明横突的具体位置。通过穿刺针向椎旁间隙内缓缓注入混合药液，其中包括0.375%的罗哌卡因10~15毫升以及1%的亚甲蓝2毫升。完成药液注射后，医生静待约15分钟，以便麻醉药物充分扩散并发挥作用。理想情况下阻滞平面应覆盖T2至T8节段，且对侧胸壁应保持无感阻滞状态。
1.2.2麻醉与通气方法
对所有入选患者实施了全面的生命体征监测，利用先进的近红外光谱仪（INVOS™5100C）实时监测局部脑氧饱和度（SrcO2）。在麻醉管理方面，对于观察组患者麻醉诱导阶段首先以右美托咪定0.5μg/kg的剂量进行静脉泵注，持续10分钟，旨在提供镇静与抗焦虑作用，同时减少术中应激反应。通过缓慢静脉注射舒芬太尼10μg和靶控静脉泵注丙泊酚1.52.0 mg/L，以达到理想的麻醉深度。在确认患者意识消失后为其置入双腔喉罩，并努力保留其自主呼吸功能。若自主呼吸潮气量低于6 mL/kg或呼吸频率低于10次/分，应及时采取手控辅助呼吸措施，并间断停止辅助，直至患者自主呼吸恢复满意状态。麻醉维持阶段采用右美托咪定0.51.0μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.050.15μg·kg-1·min-1和丙泊酚靶控静脉泵注1.53.0 mg/L的联合用药方案，以维持稳定的麻醉深度和患者的生命体征。对照组患者在接受与观察组相同的麻醉诱导程序后，额外给予了顺阿曲库铵0.15 mg/kg进行肌肉松弛，随后行双腔气管插管，并采用压力控制模式进行机械通气。在手术的过程中根据患者的实际情况间断给予顺阿曲库铵，以确保肌肉松弛的维持。两组患者在手术结束后均缓慢给予舒芬太尼10μg作为术后镇痛的基础用药，并连接相同的静脉自控镇痛泵，以便根据患者的疼痛程度进行个性化的镇痛补救。
1.3观察指标
对比两组患者在术前的SrcO2基线值与最低值、手术时间、术中出血量、COD事件发生率与持续时间、低血压、苏醒延迟；对比两组患者2 h、24 h、72 h的POD（谵妄诊断量表）、VOS（疼痛视觉模拟量表）评分和镇痛补救率；对比两组患者入院、出院时的QoR-40（恢复质量评分量表）评分。
1.4统计学方法
采用DPS9.50对数据进行统计分析与计算，同时使用Duncan’s计算方法对数据之间的极差进行差异显著性分析。
2 结果与分析
2.1两组患者在术前的SrcO2基线值与最低值、手术时间、术中出血量、COD事件发生率与持续时间、低血压、苏醒延迟对比
根据表1中的数据可知，就手术时间、术中出血量以及术前局部脑氧饱和度（SrcO2）的基线值而言，两组之间并未展现出统计学上的显著差异（P>0.05），在手术操作的复杂性和术前患者的生理状态上，两组之间保持了良好的均衡性，为后续麻醉效果及术后恢复的对比提供了可靠的基础。观察组患者在手术过程中的SrcO2最低值显著高于对照组，TPVB保留自主呼吸的麻醉方式在维持患者脑氧合方面表现出更为优越的性能；观察组患者术后认知功能障碍（COD）的发生率及其持续时间均显著短于对照组，两组间这些差异均具有统计学意义（P<0.05）；在低血压和苏醒延迟这两个指标上，观察组患者的发生率均显著低于对照组，且差异具有统计学意义（P<0.05）。由此可见，在老年胸腔镜手术中，采用TPVB保留自主呼吸的麻醉方式相较于传统全身麻醉方式，在维持术中脑氧合、降低术后认知功能障碍发生率及其持续时间、减少低血压和苏醒延迟等方面均展现出显著的优势。
表1 两组患者在术前的SrcO2基线值与最低值、手术时间、术中出血量、COD事件发生率与持续时间、低血压、苏醒延迟对比情况
2.2两组患者的POD（谵妄诊断量表）、VOS（疼痛视觉模拟量表）评分和镇痛补救率对比
根据表2中的数据可知，在术后2小时的VAS评分上，虽然两组之间的差异并未达到统计学意义（P>0.05），但这可能表明在手术刚结束后的短时间内，两组患者的疼痛感受相对接近，或是由于术后即刻镇痛措施的有效实施。在术后24小时和72小时的VAS评分中，观察组患者的得分也明显低于对照组，且差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者在术后2小时、24小时和72小时的POD发生率均显著低于对照组，且差异同样具有统计学意义（P<0.05）
表2 两组患者的POD（谵妄诊断量表）、VOS（疼痛视觉模拟量表）评分和镇痛补救率对比情况
2.3两组患者两组患者入院、出院时的QoR-40（恢复质量评分量表）评分对比
根据表3中的数据可知，观察组患者的平均住院时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。这一结果表明，采用胸椎旁神经阻滞（TPVB）保留自主呼吸的麻醉方式不仅有助于减少手术过程中的应激反应和并发症，还促进了患者术后的快速恢复，从而缩短了住院时间，减轻了患者的经济负担和身心压力。入院时两组患者的QoR-40评分并无显著差异（P>0.05），出院时两组患者的QoR-40评分均出现了下降，但观察组患者的QoR-40评分仍然显著高于对照组，且这一差异具有统计学意义（P<0.05）。
表3 两组患者入院、出院时的QoR-40（恢复质量评分量表）评分对比情况
3 讨论
近年来，胸椎旁神经阻滞保留自主呼吸麻醉技术以其独特的原理和显著的优势，在胸外科手术中展现出了良好的应用前景。本次研究重点讨论在老年胸腔镜手术中应用胸椎旁神经阻滞（TPVB）保留自主呼吸麻醉的效果，特别是其对患者术中局部脑氧饱和度（S_(rc)O_(2)）和术后谵妄（POD）发生率的影响。结果显示，就手术时间、术中出血量以及术前局部脑氧饱和度（SrcO2）的基线值而言，两组之间并未展现出统计学上的显著差异（P>0.05）；观察组患者在手术过程中的SrcO2最低值显著高于对照组，而在低血压和苏醒延迟这两个指标上，观察组患者的发生率均显著低于对照组，且差异具有统计学意义（P<0.05）；在术后24小时和72小时的VAS评分中，观察组患者的得分也明显低于对照组，且差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者在术后2小时、24小时和72小时的POD发生率均显著低于对照组，且差异同样具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的平均住院时间和出院时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。由此可见，胸椎旁神经阻滞保留自主呼吸麻醉在胸外科手术中具有显著的优势，包括减少应激反应和并发症、改善脑氧合和减少术后谵妄、缩短患者的住院时间、改善患者的术后生活质量等，是胸外科手术中一种值得推广的麻醉方式。
参考文献：
[1]许鑫,张燕,谢红梅.胸椎旁神经阻滞保留自主呼吸麻醉对老年胸腔镜手术患者术中脑氧合和术后谵妄的影响[J].局解手术学杂志,2023,32(12):1068-1071.
[2]严厚福,杜津,陆文博.胸椎旁阻滞在单孔胸腔镜下肺叶楔形切除术女性患者非插管保留自主呼吸麻醉中的效果分析[J].中国妇幼保健,2023,38(17):3366-3369.