1、 引言
痔是直肠下段及肛门黏膜下静脉丛扩大、曲张引起的病理性改变。结合2013-2014年中国大陆31个省（自治区、直辖市）城市流行病学调查，我国城市居民肛肠疾病患病率达51.14%，其中痔的发病率最高，达50.28%。调查提示痔病于年龄增长呈正相关，同时受制于性别、地域、职业、劳动强度、饮食习惯、排便习惯等。[1]我国正步入老龄化社会，伴随国人生活、饮食、如厕等习惯的变化，以痔为首的肛肠疾病正逐步进入人群视野。痔病患者常通过互联网获取相关诊疗知识而非就诊医院，信息源通常放大术后疼痛以引起关注，这进一步增加患者对手术治疗的恐惧心理。患者就诊时应帮助树立正确的治疗理念，避免延误病情。
2、病因病机
《素问·生气通天论》云:“筋脉横解，肠澼为痔”，可见痔病历史久远，痔病多因风、湿、瘀、热、虚而起，与体质湿热、外感毒邪、饮食不节、年老体衰及不良习惯有关，日久引起脏腑机能衰退，大肠受累，气血瘀滞、血溢脉外而成痔。
中医学认为，气血循脉道灌注全身，以通为用，若病邪干内，造成气血运行不畅，则引起疼痛，此为不通则痛；气血阴阳化生营卫二气滋养人体，维持机体正常功能，若气血不足，则易导致机体失养，此为不荣则痛。[2]中医学认为外科手术属于金刃所伤，肛周局部脉络受损，气血壅滞于下，运行不畅，不通则痛；血络受损，手术过程中局部失血，气随血脱，造成肛周局部气血失调，难以濡养肌肤、腠理，不荣则痛。
肛门局部解剖结构复杂，具有丰富的神经末梢，手术作为一种有创的治疗方式，局部损伤必然累及神经导致疼痛。肛门排便的生理功能也是导致患者术后疼痛的重要原因，粪便排除的过程中对必然摩擦创面，且局部容易残留粪渣，刺激创面组织分泌炎症因子，造成疼痛。同时创面分泌物、痔手术的结扎线残端及术后肛管内填塞的纱条也会造成持续刺激和坠胀不是，这些也同时会加剧痔术后的疼痛。
3、 中医疼痛干预
3.1内治法
结合痔病辨证分型，相关治法以清热凉血祛风，清热利湿止血，清热利湿、祛风活血，补中益气为主。何之光[3]、张传举[4]等人以止痛如神汤加减（秦艽、桃仁、皂角、防风、苍术、黄柏、当归、泽泻、槟榔、熟大黄）随证加减以清热解毒、燥湿止痛之功，提出治疗组术后生活质量评分较术后第1天升高，且较对照组明显，认为止痛如神汤加减能有效缓解痔术后患者疼痛，从整体上调节人体术后金刃导致损伤的气机，有利于创面愈合。王东宏[5]运用凉血地黄汤联合消痔栓，发现治疗后治疗组术后第2、7、14天患者疼痛均较前减轻，第7天治疗组疼痛评分低于对照组（P＜0.05），考虑凉血地黄汤联合消痔栓可减低局部炎症刺激，促进创面愈合进而改善患者疼痛不适。刘迹[6]发现龙胆泻肝汤合麻子仁丸加减取苦寒泻火、润肠通便之意针对湿热下注型混合痔予内套外切术式患者，其术后疼痛评分在第7天明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组痊愈率高于对照组（93.33/80.00%）。林明惠[7]运用促愈汤加减，在通过对环状混合痔术后创面愈合及新生血管的影响疗效分析中发现，研究组患者术后创面疼痛评分低于对照组，考虑其有利于创面愈合。
迟静[8]利用芍药甘草汤（防风、秦艽、陈皮、甘草、黄芩、连翘、川牛膝、赤芍、白芍、金银花、蒲公英、白花蛇舌草）结合患者个体辨证进行加减，联合常规坐浴、换药、抗感染治疗，发现实验组术后1、2、3、4、5d疼痛评分均低于对照组（P<0.05）,在疼痛消失方面，实验组（4.3±1.0）d优于对照组（5.6±1.0）d。
汪小琎[9]针对痔术后便秘患者运用止痛润肠饮的研究中发现，止痛润肠饮可有效增加粪便含水量，结合其益气活血、消肿止痛之功，能有效软便促排，缓解排便疼痛，且因其不良反应少而轻、具有较好的安全性，在临床上具有推广价值。
中药内治法针对术后疼痛均有不同程度的改善，但较对照组而言，其优势通常在于手术7天之后，针对术后7天内患者疼痛的改善较对照组效果不明显。痔术后患者我们鼓励禁便48小时后正常排便，避免因直肠过多吸收粪便中的水分引起粪便干结，导致排便疼痛加剧，因此，合理的术后疼痛中医管理方案应不局限于内治法，可联合其他镇痛方案使用。
3.2外治法
中医外治法多以针灸、耳穴压豆、穴位贴敷、中药外敷、坐浴等特色治疗为主，其治法治则多与内治法相同。
张悦[10]通过观察雷火灸联合心理疗法对比氨酚双氢可待因口服止痛发现，治疗组术后3、5、7天疼痛评分较对照组、止痛药组均低于同期（P＜0.05）。
毕颖颜[11]通过选取湿热下注型混合痔患者，实验组予艾灸单侧二白、阳溪穴，发现在术后3天内患者疼痛评分明显低于常规护理，患者主观感受良好，接受度高。
佡世伟[12]运用局部红光照射联合熏洗疗法观察混合痔外剥内扎术后患者，比较两组创面愈合时间、住院时间、临床疗效、创面疼痛程度评分和并发症发生率，发现观察组在创面愈合时间、治疗总有效率、创面疼痛程度、并发症发生率上均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
王玲[13]采用耳穴贴压（枕、神门、皮质及直肠下段），采用疼痛评分、住院时间及焦虑自评量表，发现耳穴压贴可有效缓解疼痛及改善患者睡眠质量。
张安媚[14]在针对针灸干预混合痔术后疼痛的Meta分析中发现，通过筛选107篇文献，纳入10972个病例，发现电针、穴位埋线、手针、耳穴贴压、腕踝针+耳穴贴压、龈交挑刺+温和灸、手针+耳穴贴压、电针+穴位埋线可能时缓解混合痔术后疼痛的有效方式，相较于口服阿片类及NSAIDs类药物，针灸可能更有利于缓解术后疼痛。
孙洁静[15]针对混合痔外剥内扎术后患者疼痛的疗效观察中发现，相较于口服氨酚曲马多片，在相同的预防感染、止血、换药等基础治疗下，治疗组加予针灸深刺八髎穴，发现治疗组在术后第1、2、3、7天的疼痛评分均优于对照组（P＜0.05），且总有效率、不良反应、创缘水肿、尿潴留等不良反应均有所改善，安全性较对照组更高。章淑萍[16]以益气活血、通络止痛为治则，结合针灸通经调气且镇痛起效快的忧思，取长强、白环俞，辅以二白、承山、大肠俞、足三里，联合取穴来达到疏经通络、化瘀止痛的作用，对照组采用布比卡因创缘注射，治疗组在对照组基础上加以针灸，取平补平泻，且有相关研究表明，白环俞可调节PEG2因子在血清中的含量进而起到止痛之功。针灸镇痛素来有快速、安全的美誉，应进一步推广针灸这一特色诊疗在相关病房的使用，而不局限于部分针灸病房及门诊。
腕踝针是相较于针灸直刺的另外一种临床常见止痛方式，具有低成本、易操作、安全性高等特点。在一项痔术后24h急性疼痛的研究中，罗丽丹[17]发现通过运用腕踝针，相较于双氯芬酸钠栓纳肛，前者镇痛效果更迅速，同时避免因药物纳肛导致摩擦创面引起疼痛加剧，同时可避免因药物加重肝肾功能负担，值得推广。
陈晓光[18]通过中药熏洗坐浴促进局部气血运行，取黄柏、金银花、延胡索、苦参、白芷、苍术、枯矾，熏洗肛周；取愈痔散（大黄、胡黄连、元胡、木香、苍术、枳壳等中药调和）贴敷至穴位（足三里、关元、神阙、天枢、支沟和上巨虚穴）、联合普济痔疮栓清热解毒、凉血镇痛之功，结合混合痔术后患者肛管测压、术后疼痛评分、创缘水肿、愈合时间，发现在14天观察中，三联治疗对于改善肛门功能、减轻创缘肿胀、减少局部疼痛、减少愈合时间等方面优于单独使用普济痔疮栓治疗。刘晓标[19]在PPH术后予复方黄柏涂液坐浴，通过比较生理盐水组，得出实验组在住院时间、减轻术后疼痛、肛缘水肿、减轻机体炎症反应上较对照组占优。中药熏洗通过热力作用及独特的药理以促进局部气血运行，其优势在于简便、廉价，但针对部分医从性较差，肛周坠胀明显的患者，仍有部分局限，通过动态调整坐浴时间及频次，优化坐浴盆高度，可减少部分患者不适感。中药熏洗、外敷、坐浴因其直达患处，对于疼痛的缓解是立竿见影的，但因为操作繁琐、便后条件限制等原因，部分患者容易轻视，医者需要充分沟通以增加患者的依从性。
刘二浩[20]基于中医传承辅助平台，利用数据挖掘的方式，发现对于混合痔术后创面疼痛患者，以“通则不痛，荣则不痛”为治疗总纲，熏洗用药以苦寒泻下、活血化瘀多见，药性以寒、温为主，药味以苦、辛居多，药物归经以肝经、大肠经最多。前四味药为：黄柏、芒硝、五倍子、苦参。研究中的药物多来自各自方药，倘若根据挖掘结果，单独以排位方式选取药物自行组方，难免脱离整体观念，其方必然脱离临床，缺乏检验，还是因以辨证为总纲，因人而异，将挖掘数据结合临床辨证以达到最佳方案。
岳鸿[21]利用Meta分析旨在客观评价中药外敷的有效性及安全性，通过创面愈合时间、有效率、疼痛评分、炎症因子（IL-6、TNF-α）为指标，结果提示有4项研究报告了术后第2、6天的疼痛评分分析显示中药外敷能明显减轻患者术后局部疼痛，差异具有统计学意义（P=0.003/P＜0.001），中药外敷还有助于缩短创面愈合时间、提高愈合效率、降低血清中IL-6、TNF-α指标。但由于纳入分析的样本较少，中药外敷膏剂各有差异，且文章结论没有统一的标准，因此有待更多的样本进行完备。
中医定向透药疗法可在特定穴位涂抹药物，加以电极脉冲使药物透皮作用于经络。通过利用足三里、承山穴行气活血止痛的作用，何词芬[22]等运用透药疗法结合穴位贴敷等方法，发现其具有缓解术后疼痛、消肿、改善肛门坠胀不适等作用。
4、小结
中医内外治法在治疗痔术后疼痛方面具有显著效果，针对个体，应该制订个体镇痛方案，内治、外治多渠道联合，结合现代医学方案进行全面的围手术期疼痛管理。针对术后疼痛，不应局限于出现疼痛后的止痛，而应着眼于避免和减少疼痛，降低即将出现的痛感，以全面、快速、长效、舒适为原则，可在术前常规干预，做好心理建设，术末纳入止痛栓，使麻醉于药物尽量短的衔接，术后第1次排便多疼痛明显，因避免患者因紧张而产生畏缩心理，甚至减少食量以延缓第1次排便时间，排便前可指导患者口服或外用止痛药，术后应做好饮食、排便管理，避免粪质过硬及稀溏摩擦创面。通过检索不难发现，临床各类镇痛疗法多联合使用，我们不必拘泥于单一的镇痛方法，应该多管齐下。总之，痔术后镇痛应该时多领域共存，结合患者术前心理、胃肠道功能、排便管理、药物内治法、外治法、护理于统一。相信随着中西医及护理的深入结合，能更好的进行疼痛的预防和处理。