理论
“羊群效应”指在一个群体内不需要中心化协调，仅仅通过学习和模仿，个体之间观念或行为表现出的一致性程度，从众的思想或行为，也被称为“从众效应”。“羊群效应”反映了人的趋同心理，也是一种人之本性。
羊群效应可分为三种：由于信息不完全产生的羊群效应；由于获取的信息相似而产生的类羊群效应；由于迷信跟随权威且缺乏独立判断的羊群效应。该理论由凯恩斯提出后备受学术界关注，主要用以表达行为主体有限理性约束下，由于存在信息获取困难、信息不准确及逆向选择、道德风险等信息不确定条件，团队人员行为相互影响，个人通常选取跟随行为作为最优策略的现象。对于信息不完全产生的羊群效应，诺贝尔奖获得者Banerjee等人研究表明，理性决策者在信息不完全时，先行者的决策信息会形成信息流，后进入者会跟随先行者的信息做出决策，信息不对称会引发羊群效应。
瞬态组织管理
高应激状态中的瞬态响应，操纵员往往关注于某一情境、某一仪表或报警信号，对其他信息视而不见或充耳不闻，注意范围呈现管状收缩的“隧道效应”；也可能表现出注意分散，思维不能集中在寻找解决问题的方案上，飘忽在后果与当前情境之间的“流浪效应”。这种不能理性思考的情景，如果结合信息不完整、高岗位的权威导向、低岗位的独立思考缺失，容易导致“羊群效应”。操纵员此时可能不知所措，且着急解决问题，而采取盲目错误的干预。
历史上某核电厂，曾出现夜班操纵员面对机组瞬态后大量出现的报警，喊出立马执行事故程序，整个团队便机械的开始执行事故程序。事实上该机组瞬态时只需要执行故障响应程序即可，不需要执行事故程序。瞬态后的高应激状态，在极短的本能反应时间内，任何导向性的指令，都可能使团队呈现羊群效应。
针对可能出现的羊群效应，通过理论研究和工作实践，总结了瞬态工况下团队的管理和响应流程如下。
1、信息通报客观事实，而非观点和建议行动
操纵员遇到瞬态工况时，会产生大量工艺或仪控报警，系统或设备状态参数变化。当突然遭遇机组重大变化，在高应激压力下，操纵员信息汇报最关键的有两点：第一是喊出客观故障现象，而非经过操纵员加工过的观点或建议措施；第二是按照高标准行为规范信息通报原则，喊出出现什么报警，但不要轻易下结论。
2、紧急的瞬态故障，发挥“头羊”优势
需要立即干预的紧急瞬态，要符合后果严重、模式简单、有固定干预套路的原则，如超功率、蒸汽发生器水位异常等故障模式，当出现超功率、SG水位大幅波动等，采取过段的干预行动，避免不必要的更大瞬态或停机停堆。
此时，值长机组长相对于高应激压力下的操纵员，头脑是更加清醒的，遇到此类瞬态，可以根据操纵员压力下的表现，以操纵员干预和机组长独立核实下令的方式，通过提醒关键操作和参数，指导操纵员采取正确的行动。此类瞬态故障中，利用团队中“头羊”或“头雁”的优势，利用羊群效应的积极一面，可以高效解决问题。如循环水泵跳闸导致的超功率、无其他异常下的蒸汽发生器水位大幅波动、无其他异常下R棒因为仪表故障导致意外下插，甚至是柴油机试验中柴油机带载失败，按照工前会事先讨论的预案，直接采取干预行动即可。
3、不紧急不清晰的瞬态故障，最重要是恢复理智状态
平静下来想，需要立即紧急干预的瞬态并不多，高概率遇到的是上面提到的超功率、蒸汽发生器水位异常等，需要我们在几十秒内采取行动，其他干预行动不需要过于着急。只要主控团队在瞬态中能够尽快恢复理智状态、而非脑子一片空白，干预行动将和平时模拟机培训演练的一样，都有固定套路，是操纵员能够应对的。
因此，当信息不清楚，紧急程度没那么高时，建议依靠团队的组织来有效应对，即先“STOP”并稳定操纵员情绪，再建立团队情景意识、分析决策和采取行动，最终通过程序控制机组，防止初始行动有方向性错误，导致严重次生影响。
3.1 稳定情绪，恢复理智脑
瞬态发生后的几秒到几分钟内，首先要做的是将情绪脑和本能脑恢复至理智脑状态，按照卡尼曼的说法叫切回系统2工作。所谓当局者迷，操纵员是直接面临瞬态压力和操作失误压力的对象，根据历史经验反馈来看，头脑在初始阶段不一定很清晰，因此值长机组长在此阶段，“稳定军心”就特别重要。
第一是首先“STOP”。当不确定时，信息不完整时停下来，这是高标准行为规范“不确定时停下来”和人因工具卡的要求，实时上不但避免了信息不全导致错误，STOP更大的意义在于将处于情绪化的情绪脑状态，经过冷静转化为理智和逻辑状态下的理智脑。
第二是建议推行瞬态情况下标准的言行模式。值长机组长首先不能慌，因为恐慌的情绪会传染。作为头羊慌了，整个团队会更慌。瞬态早期若羊群效应已经形成，团队采取何种行动，不是取决于技能和逻辑，而可能是被情绪裹挟的恐慌氛围，瞎指挥、乱操作的可能性便会提高，因此值长机组长在此阶段，务必首先稳定团队的情绪。历史上应对瞬态，有一些经验可作为参考。
如机组突发跳机瞬态需要稳定情绪时，值长机组长喊出“既然已经跳机了，那就稳住心态，现在要做的就是按程序控制机组，避免跳堆，不发生次生问题”。这对于跳机后高应激压力下的操纵员，一方面是个定心丸，对于汽轮发电机组跳机这一既成事实不再担心；另一方面指明了后续的方向是避免跳堆和不发生次生问题，这是指明了机组控制的情景意识。
“STOP”之后，通过瞬态工况下的标准言行模式等方式稳定情绪，是将团队从本能脑、情绪脑和系统一的状态，恢复至理智脑和系统二状态的有效DRT工具。
3.2 全面搜集信息，保守决策行动
瞬态故障信息不清晰时，机组长一上来就给操纵员下指令或操纵员一上来就给一个行动性的建议，高应激压力条件下团队注意力具有隧道效应，容易跟随该行动建议，这导致两个坏的后果。一方面，团队注意力全部转移到下令内容或行动建议上，可能会产生方向性的误导，产生误操作；另一方面，由于注意力转移，团队没有精力去全面搜集信息和分析真正的故障原因，这会导致团队在错误的道路上越走越远。因此，瞬态时操纵员喊出客观看到的报警卡内容或状态参数，而不要喊出经自己加工的状态判断或建议行动，这容易在信息不对称时诱导团队走向错误的方向。
全面搜集信息的目的在于消除信息的不完全和不对称，消除从过往经验的类似场景和类似解决方案中的相似性偏见。只有当信息汇总后，再给最终给出理性的行动建议。具体做法建议：
3.2.1. 组织分工，独立搜集信息
值长机组长组织人员分工，独立搜集信息。特别要提醒的有三点：
第一是通过调整工作负荷分配，将遭遇瞬态的操纵员降低负荷水平，缓解高应激压力反应。若此期间操纵员有操作需要监护时，建议由副值长或另外机组操纵员执行，因为副值长最熟悉本机组机组状态，需要能够在自己盘台独立分析和监控机组。
第二是注意人员站位。瞬态机组的各岗位需要在自己盘台附近开展工作，以达到最佳的分工。若值长或机组长去操纵员处监护，将会导致这两个重要岗位的事故情况下的角色缺失。
第三是若值长安工晚到主控室，需要避免跟随前面信息，以避免陷入羊群效应对决策造成影响。
3.2.2. 汇总信息，分析、决策和行动
为避免低岗位对高岗位的下意识趋同性，建议由操纵员先讲搜集到的信息，机组长值长汇总后，按照底线思维、科学保守决策原则，确定下一步的具体行动。
此处的决策模型，可以参考保守决策、直觉决策、ERP或FOR-DEC等模型。
3.2.3. 动态评估
根绝确定的决策采取行动，干预的过程中做好监视和控制，动态评估干预效果，如果不符合预期甚至机组状态恶化，需要重新搜集信息、分析、决策，制定新的控制策略。
3.3 导向程序，用管理程序和运行程序控制机组
导向电厂程序控制机组之前，各项行动是通过运行值组织运作实现的，为保证状态控制的准确性和规范性，需要找到合适程序控制机组。管理程序告诉我们如何组织，运行程序告诉我们如何执行，最终将机组置于安全可控的状态。
长期技能管理
1) 高应激压力的培训和管理
现有培训体系有不足之处，没有创造很好的场景造成操纵员的高应激状态。平时主控团队不进行相应的压力训练，而指望在瞬态情况下有良好的表现，是不可能的。在培训演练上，针对历史反馈有两个建议。
首先是在教学过程中增加教员制造环境压力和环境干扰的环节，创造更真实的模拟场景。团队成员在突发瞬态时有效组织和协同，是平时的培训和演练中需要关注的，但却难以真实模拟的部分，毕竟真实瞬态工况下团队受到的压力与培训时淡定自若是不一样的，然而瞬态情况下几分钟内，高应激压力下的主控团队如何反应，却可能导致严重的次生影响，因此将这种“救火的场景”变成“防火的训练”是有必要的。
其次是日常培训或不紧急的工作时，要按顺序搜集信息。让操纵员勇敢的发表自己的看法和和建议，值长机组长应避免过于强势，若培训中值长机组长喜欢冲在前面，喜欢包办和使用命令的语言，提前发表了倾向性的观点，甚至对操纵员的观点怀疑和打压，这会让操纵员不愿意再提出意见，选择沉默，久而久之形成下意识的服从和跟随。不能独立思考和发表意见、屈从权威，都是导致羊群效应的主要因素。
2) 持续的技能提升
知识技能，可以建立大局观和情景意识。当发生瞬态时，经过短暂的高应激反应并恢复理智状态之后，运行团队能够清晰的知悉当前机组状态，控制的目标状态，以及实现目标状态的关键操作和对应程序，也就是核电从业者讲的，心中有目标，眼中有参数，手中有方法。
人的信息加工过程如下图，出现瞬态时，对于当前瞬态工况的情景，主控团队依靠平时技能提升和培训演练而来“记忆和情景意识”，做出分析、决策和行动。技能提升任重道远。
提高知识技能，就能建立故障模型。判断当前机组状态时，如果对故障模式的现象和特征参数熟悉的话，就能快速建立大局观和情景意识。
如操纵员发现真空上涨、氧含量上涨、pH值略有变化，如果判断为钛管破管就不是很恰当，因为钛管泄漏还有其独特的特征参数“钠含量和pH值”，这两个参数都正常的话，就可以排除钛管泄露。
结论
综上，高应激压力下瞬态响应时，由于信息不完整、高岗位的权威导向、低岗位的独立思考缺失等可能原因，极易出现羊群效应。为避免此问题，文中针对信息通报的客观性、紧急瞬态的“头羊”优势、非紧急瞬态下的有组织、有分工、有方法的系统思维，稳定团队情绪，将团队由应激状态恢复至理智状态，通过科学和保守的决策模型，将机组置于安全可控状态。从培训体系长期来看，建议增加高应激压力场景下的培训和演练，加上持续的技能提升，更好建立故障模型和情景意识，从管理和技术根本上管理瞬态工况，根本上避免羊群效应。