慢性肾小球肾炎( chronic glomerulonephritis，CGN) 是由于肾小球弥漫性炎症或局限性纤维化而形成的肾小球疾病，临床表现为蛋白尿、血尿、高血压和不同程度的水肿。如果干预不及时，有发生肾功能衰竭、肾坏死的风险，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命[1]。cgn发病具有隐匿性，发病率高易复发，且迁延不愈而进展缓慢的特点，往往发现时，已出现肾脏衰竭[2]。西医在治疗慢性肾小球肾炎上 多应用激素联合免疫抑制剂，控制血压、减少尿蛋白、改善肾脏微循环等治疗为主[3]。但药物不良反应及停药复发等问题十分影响治疗效果。
祖国医学未对cgn有专门论述及对应的病名，目前中医界多根据其临床表现和特点等，将其归为中医“虚劳”“腰痛”“水肿”“肾风”等范畴，如《灵枢·水肿》中有道：“水始 起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳， 阴股间寒，足胫瘇，腹乃大，其水已成矣。”
中药在治疗cgn方面，可以降低蛋白尿，延缓肾功能进展，保护残余肾功能及患者临床症状，具有安全性高等优势，因此，在辨证论治基础上，中医药可以发挥较好的效果。
1、病因病机
郑艳辉教授认为慢性肾炎发病多为本虚标实，病位多在肺、脾（胃）、肾、肝、心等脏腑。因肾为先天之本，脾为后天之本，故脾肾亏虚为本，正如《诸病源候论》所述“水病无不由脾肾虚所为,脾肾虚则水妄行盈溢肌肤而周身肿满”。水湿、湿热、血瘀等为标，为病理产物。《素问·水热穴论》曰：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也，肺者，太阴也……故其本在 肾，其末在肺，皆积水也。”六淫邪气侵袭、七情变化、饮食、劳逸失调等因素侵袭机体，肺主治节，脾主转运，肾主水，肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，肺不化精而化水，土不制水，水无所主而妄行，进而产生水湿之气，湿久化热，病久入里，阻碍血行，可致血瘀，正如《素问》云： “病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。《景岳全书·杂 证谟·肿胀》篇云：“今肺虚则气不化精而化水，脾 虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”[4]。《素问·经脉别论》中提道：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精 四布，五经并行。”脏器亏虚，尤其肺脾肾三脏，均可导致水液代谢失常，故对于慢性肾炎需十分重视各脏腑关系。
2、治疗原则
2.1 固摄肾元，维护先天之本
《素问·水热穴论篇》：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。肾主纳气，封藏之本。《医学入门》：“肾有两枚……纳气收血，化精，为封藏之本”。肾虚而致气化失司，封藏无力，固摄不足，膀胱气化不利，机体水液失调发为水肿，精微物质不固外泄，妄行而出现蛋白尿、血尿表现，因次肾虚是慢性肾炎出现的根本原因。因而郑艳辉教授在慢性肾小球肾炎临证中尤为强调固摄肾元的重要性。《素问·上古天真论》: “肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾为水脏，先天之本，精气易亏，故治之宜益肾固本。针对本病及肾脏多虚的生理病理特性，郑艳辉主任强调需“平补”肾元，忌过于辛燥寒凉之品遏阳伤阴，又防滋腻之物湿滞脾胃，故常用川续断、桑寄生、山萸肉、盐杜仲、怀牛膝等平补肾之元气。慢性肾炎早期易合并肾阳亏虚，进而出现畏寒、肢冷、面色晄白、手足欠温、脉象沉细等表现，正如《医宗必读·水肿胀满》曰：“水虽制于脾，实统于肾，肾本水脏而元阳寓焉。既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水”，故肾阳虚时，多加益智仁、淫羊藿、菟丝子、乌药等，病久因精微不固反而下注，易耗伤肾阴，易出现口干口渴、盗汗等肾阴虚表现，此时多加生熟地、金樱子、芡实、山茱萸等补益肾阴，有时亦会加用女贞子、墨旱莲，即二至丸，以上常用之药，均无性味峻猛之品，不图速效，以图缓治，尽显平补肾元之意[5]。
2.2 补气健脾，渗湿利水
《诸病源候论·水肿病诸候》有云：“肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”。可见在慢性肾炎发病过程中，脾胃与肾脏协同发挥着关键作用，对指导疾病治疗有着重要意义。脾脏本身亏虚、肾病日久及脾，亦或早期施药过伤脾胃，均可导致脾气亏虚。进而易出现乏力、面色萎黄等表现，脾为后天之本，后天亏虚，先后先天之本皆虚，脾运失司，脾虚水停，不能制约肾水，浊阴不降，留置机体，发为水湿浊毒，而精微则下注外泄，《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变”盖为此也。故郑教授遣方用药重视益气健脾。补气健脾则中土健运，诸气生化不息[6]。郑教授常用太子参、茯苓、白术、生黄芪、生薏苡仁，取四君子汤之意，太子参性平味甘苦而性平，相较于人参，既可益气养阴而无助实邪之忧，亦可防人参滋腻太过而弊，补而不腻，而若气虚为甚且实邪较弱时亦可换用党参。 黄芪味甘，性微温，《本草备要》载其能“补中，益元气，温三焦，壮脾胃”，黄芪以扶正气使邪去而正不伤，故用大量黄芪以达行气健脾化湿之功效，茯苓亦可加强黄芪健脾利水之功，助水湿从小便利出。若标实水肿明显，则常加用泽泻、猪苓、车前子等，根据水肿的主要部位又回有所灵活变化，如腹水明显，则加用大腹皮、赤小豆、若以皮水为主，则加用防已、防风、玉米须、白茅根之属，以达化里之水化兼消表外之水，进而里外通消。
2.3 清热利湿，活血化淤
《素问·气厥论篇》：“胞，移热于膀胱，则癃，溺血”。郑艳辉主任十分重视湿热在慢性肾小球肾炎中的作用，尤其在疾病中后期。肾病日久，脾虚湿盛，湿浊内酝，日久化热，湿热毒邪壅滞。《灵枢·经脉》 曾曰: “肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈,入肺中,循喉 咙,挟舌本;其支者,从肺出,络心,注胸中”。湿热浊毒可移于三焦，进而可出现咽喉痒痛、扁桃体肿大、脘腹痞闷、纳呆厌食、肢体困重、尿黄赤、阴囊潮湿等全身症状。郑老师遵《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”之意。对于偏上焦湿热，善用木蝴蝶、银花、连翘、牛蒡子、桔梗、蝉蜕等清肺解毒，利咽消肿，中焦湿热阻滞者，则用苍术、姜半夏、陈皮、石菖蒲、川黄连等通利湿热，调畅中焦，湿热下注中焦，常用六月雪、玉米须、车前子、黄柏、蒲公英、淡竹叶、白花蛇舌草等通利下焦湿热。慢性肾炎源于脾肾亏虚，正气不足，气血化生不足时亦会导致气血推行受阻，进而出现血瘀。可表现为皮肤有瘀斑，面色黧黑等，瘀而化热，血热妄行，可出现血尿加重。故合并血瘀证时，郑主任多用石韦、丝瓜络、牡丹皮、川芎、丹参等活血止血，祛瘀通络。
3、典型案例：
魏某，男47岁，2018年4月6日初诊。发现蛋白尿、水肿5个月。5个月前开始出现尿中泡沫增多，伴双下肢浮肿，2018年3月于外院就诊，查尿常规：pro(+++)，Bld(+)，血常规未见异常，血生化：Alb：28g/L，BUN:6.2mmol/L，SCr：89umol/L，UA：317umol/L，TC：5.79mmol/L，TG：2.36mmol/L。肿瘤指标、自身抗体、ANCA全套、抗磷脂酶A2受体抗体（-）均为阴性。24小时尿蛋白定量9.3g，外院建议行肾穿刺活检，患者拒绝，拒绝服用激素及免疫抑制剂，既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史，血压 120 / 68mmHg(1 mmHg = 0. 13 kPa)。目前仅服用厄贝沙坦、利伐沙班和瑞舒伐他汀。刻下双下肢中度水肿，乏力，腰酸时作，无腰痛，无头晕，二便正常，纳食一般，夜寐安，舌质暗，苔黄腻黄，脉沉细。中医诊断：慢肾风 证型：脾肾两虚，湿热壅滞 西医诊断：慢性肾小球肾炎。治则：补脾益肾，渗利湿热。处方：生黄芪50g 太子参10g炒白术10g 茯苓15g 独活10g 槲寄生10g 猫爪草12g 土茯苓20g 六月雪20g 蒲公英20g 白花蛇舌草15g 泽兰15g 泽泻15g 石韦10g 玉米须10g 牡丹皮10g 陈皮10g 冬瓜皮 15g 川芎 10g 甘草3g 14剂，水煎服，日一剂，早晚温服。二诊（2018年4月20日）：患者双下肢水肿明显消退，乏力减轻，口渴明显，舌质可见有瘀斑，脉像偏涩。4月19日复查尿常规：pro（+++），Bld(+)。血生化：Alb：29g/L，BUN:5.4mmol/L，SCr：84umol/L，UA：309umol/L。将原方生黄芪改30g，加丝瓜络10g 丹参10g，去泽兰、泽泻。21剂，煎服法同前。三诊（2018年5月11日）：双下肢轻度水肿，乏力明显好转，无明显腰酸，无头昏，尿解畅，时有大便溏，舌红，苔薄黄，脉细。5月10日复查尿常规：pro（++），Bld(+)。血生化：Alb：28.6g/L，BUN:5.5mmol/L，SCr：82umol/L，UA：314umol/L。24小时尿蛋白定量6.7g。处方：加生薏苡仁 15g。30剂，煎服法同前。四诊（2018年6月1日）：诉双下肢仍有轻度浮肿，余无特殊不适，舌脉同前。5月30日查尿常规：pro（++），Bld(+).血生化：Alb：31g/L，BUN:5.2mmol/L，SCr：87umol/L，UA：310umol/L。24小时尿蛋白定量4.2g。前方去土茯苓、冬瓜皮，30剂，煎服法同前。后继续服药约9个月并随访1年，患者已无双下肢水肿、乏力等表现，尿蛋白定量稳定在0.5至1g之间，血肌酐等指标未出现异常。
按：患者为中年男性，无基础疾病，有蛋白尿、血尿、水肿，虽无高血压，但仍符合慢性肾炎表现。患者强烈拒绝肾穿刺活检，无法得知准确病理类型，且患者仅可接受西医支持治疗，亦增加了病情不确定性。本案例病机可简述脾肾亏虚为本，湿热瘀邪为标。患者无明显诱因起病，考虑存在先天禀赋不足，后天失养，出现脾肾亏虚，遵“治病必求于本”。方中予生黄芪、太子参、炒白术、独活、槲寄生脾肾双补。茯苓、泽泻、泽兰、冬瓜皮、石韦利水消肿，减轻水肿症状。就诊时乏力明显，四诊合参，为湿热阻滞，予猫爪草、土茯苓、六月雪、蒲公英、白花蛇舌草、玉米须渗利湿热，佐以陈皮健脾燥湿。患者存在镜下血尿，恐瘀血加重血尿，加用牡丹皮、川芎清热凉血，活血行气，甘草调和诸药。二诊患者出现轻度阴伤邪恋及血瘀明显表现，利水消肿药物予见谅，并加用丝瓜络、丹参强化活血化淤，三诊时患者脾虚较明显，予加用薏苡仁补脾止泄，后随访患者虽未达到完全缓解，但已达到临床部分缓解。整体分析，全方从慢性肾炎病机出发，标本兼顾，补益脾肾同时，亦有清利、活血、渗湿等，以防补益太过，闭门留寇，最终使正气得固，阴平阳秘。
4、结语
慢性肾小球肾炎机制复杂，初期表现无特异性，发病隐匿，易被忽视，若不及时干预，患者易出现深静脉血栓、严重感染、急性肾损伤等严重并发症，并可能在急性肾损伤基础上演变为慢性肾衰竭，加速进展之尿毒症时间。治疗方面西医目前主要以激素及免疫抑制剂，且获得了不错效果，但因其可能存在潜在严重不良反应，仍限制了很大一部分患者应用。以整体观念和辨证论治为指导，郑艳辉主任认为慢性肾炎总属本虚标实，脾肾亏虚为本，水湿、湿热、瘀血等病理产物为标，治疗过程中需根据患者实际情况，例如患者主诉、临床表现、辅助检查等综合评估，切忌过分补益或过分清泄，在补益脾肾贯穿始终同时，根据疾病不同阶段，施以利水消肿，健脾行气、清利湿热，活血化淤之法，治肾病同时，亦关注其它脏腑病变，并灵活调整组方，观做到观其脉证，知犯何逆，随证治之，进而改善慢性肾小球肾炎患者蛋白尿，提高生活质量和生命周期。