各种原因的胸部疾病，如胸部感染、胸部肿瘤等若治疗不及时或失当，常常引发胸腔积液及后遗胸膜粘连，给患者带来生活方面的痛苦，通过文献检索发现胸腔积液及后遗胸膜粘连的诊断与治疗进展方面的报道，儿童明显少于成人。本文报道1例胸腔积液及后遗胸膜粘连患儿经中医经方治疗成功消除疼痛并取得胸部影像学吸收进展的案例。
一、病例资料
患儿，女，10岁，右侧胸胁部疼痛1年余。现病史：2021年7月因右侧胸部积水，于当地医院输液治疗，具体治疗经过不详。2022年6月，到我院就诊，2022年6月16日行儿童胸部正位X线片检查，结果：胸廓对称，纵膈、气管居中；双肺纹理清晰，右下肺野外带见模糊斑片影，右侧肋膈角显示不清；肺门不大，结构清晰；纵膈未见增宽，心影大小和形态未见异常，左侧心缘、膈面清晰，肋膈角锐利。诊断：1.右肺少许炎症2.右侧胸腔少量积液，请结合临床。专家建议入院治疗并开具入院证，家属未入院，后具体治疗不详。
2022年11月1日，患儿首次到儿科中医门诊就诊，主诉：右侧胸胁部疼痛1年余。现病史：呼吸时加重，咳嗽伴反胃，痰少，饮食正常，睡眠情况正常，大便不干，小便颜色气味正常，3天内未发热，咽部稍充血，舌淡红苔腻，双肺呼吸音粗，脉沉弦。2022年11月1日行儿童胸部正位X线片检查，结果：胸廓对称，纵膈、气管居中；双侧肋骨未见异常；双肺纹理清晰，右下肺野外带见模糊斑片影，右侧胸膜局部增厚，右侧肋膈角稍模糊；肺门不大，结构清晰；纵膈未见增宽，心影大小和形态未见异常，左侧心缘、膈面清晰，肋膈角锐利。诊断：与2022年6月16日旧片对比，病变稍减轻，请结合临床。
诊断：西医诊断：1.右侧胸腔积液2.胸膜粘连；中医诊断：胸部内伤病 水毒内郁证。
处方：泽漆30g 石见穿30g 姜半夏20g 白前20g
黄芩15g 人参15g 桂枝15g 生姜30g
7剂 水煎服 2日1剂
服法：单次服药量从10ML开始，小剂量递增，至最大剂量50ML止，每日3次。
忌口：热带水果、汤圆、粽子、冰糕、烧烤、盐卤 、海鲜 、虾蟹、香肠 、腊肉。
2022年11月21日儿科中医门诊复诊，服药后症状明显缓解，现偶咳嗽，偶反胃，胸胁部疼痛消失，稍喜深呼吸，饮食正常，睡眠质量好，大便通畅，小便颜色气味正常，3天内未发热。咽部稍充血，舌淡红苔薄，脉稍缓。2022年11月21日行儿童胸部正位X线片，结果：胸廓对称，纵膈、气管居中；双侧肋骨未见异常；双肺纹理清晰，右下肺野外带见模糊斑片影，右侧胸膜局部增厚，右侧膈面抬高，右侧肋膈角稍模糊；肺门不大，结构清晰；纵膈未见增宽，心影大小和形态未见异常，左侧心缘、膈面清晰，肋膈角锐利。诊断：与2022年11月1日旧片对比，右肺病变吸收减轻，请结合临床。
诊断：西医诊断：胸膜粘连；中医诊断：胸部内伤病 毒微正虚证。
处方：姜半夏20g 白前20g 黄芩15g 人参15g
桂枝15g 郁金20g 瓜蒌30g 薤白20g
浮小麦40g 旋覆花20g 水蛭5g 虻虫10g
生姜20g
7剂 水煎服 2日1剂
服法：每次100ML，每日3次
忌口：热带水果、汤圆、粽子、冰糕、烧烤、盐卤、海鲜、虾蟹、香肠、腊肉。
因总体治疗时间较短，肺部吸收常呈渐进式，嘱其若疼痛未再复发，可于3个月后再复查胸片即可。
二、讨论
本案患儿以胸胁部疼痛为主要症状，并以消除胸胁部疼痛为主要诉求。本案的辨证亮点在于充分地将胸部X片的影像资料运用中医学理论进行了解读并应用于临床用药中。患儿胸胁部疼痛，伴咳嗽、反胃，若无影像学资料的支撑，难以掌握肺部的真实情况，可能会按照一般的气滞血瘀证候进行辨证施治，这揭示了中医的不足。胸部X线片发现患儿右下肺野外带见模糊斑片影，右侧胸膜局部增厚，右侧肋膈角稍模糊，提示患儿胸膜腔异常，《金匮要略心典》载曰：“毒，邪气蕴蓄不解之谓”，通过中医理论：久病瘀结，瘀久化毒，毒复致瘀，二者交织搏结，痹阻血络，损脉蚀肌[1]，结合患者其他辨证资料，辨证为水毒结滞证，非一般的气滞血瘀证。此为《金匮要略》泽漆汤所治病症，一诊遂以原方投治，患儿服药胸胁部疼痛迅速缓解，并于2022年11月21日复查胸部正位X线片，提示胸部病灶吸收，二诊考虑到患儿的疼痛诉求已得到有效治疗，遂去泽漆汤中攻伐力较强的泽漆、石见穿，体现经方中病即止的施治特点，加瓜蒌薤白半夏汤、甘草小麦大枣汤及抵挡汤去桃仁、大黄，体现慢病缓治，久久为功，收到了满意疗效。
泽漆汤组成为：半夏半升，紫参五两，泽漆三斤，生姜五两，白前五两，甘草、黄芩、人参 、桂枝各三两。方中泽漆为君药，具有行水消肿、化痰止咳、解毒杀虫的功效，泽漆解水毒内闭，主要用于治疗水气肿满症，包括痰饮喘咳，瘰疬，骨髓炎等疾病，研究发现泽漆的多种活性成分均具有明确的抗肿瘤作用，可用于对肺癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤的治疗[2]。石见穿，又名紫参，具有活血化淤、散结消肿的功效[3]，周文静等[4]通过“中药-成分-靶点”研究发现槲皮素、熊果酸、β-谷甾醇、山楂酸是石见穿治疗肺癌的重要活性成分。现代药理研究表明，槲皮素具有预防与抗肿瘤作用，可调节抑癌基因表达、诱导细胞凋亡从而抑制肺癌[5]。泽漆和石见穿是泽漆汤发挥临床疗效基石药物，两味药的作用靶点均包括胸肺，体现了经方的高效精准。
胸腔积液由肺炎、心力衰竭、结核等多种因素导致，若不及时治疗，往往会演化转归变成胸膜粘连。预防和减轻胸膜粘连是胸腔积液治疗过程中重要关注点，胸腔闭式引流是治疗胸腔积液最常用的方法，但传统使用的粗管具有损伤大、疼痛重、易感染、患者不能随意活动等缺点[6]，虽然经过升级了的中心静脉导管具有管径细、柔软、对患者的皮肤刺激性小等优点，但对于具有身体条件差、肺长期萎陷术后不能复张、胸膜僵硬、胸水包裹等情况的存在下，胸腔闭式引流仍不是所有患者都能接受治疗方式[7]。因此，传统中医药口服治疗不失为一种有效的办法，胸腔积液属于中医里证范畴，在张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇中有详细的描述：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。条文详细描述了胸腔积液的位置在胸胁下，引发咳嗽、咳痰以及咳痛，“悬”字作长久之意解，并可引申出胸膜粘连的后遗表现。
张仲景以泽漆汤治疗悬饮属水毒内闭证候者，即现代医学的胸腔积液及胸膜粘连，后世医家亦有较为丰富的临床实践。王嘉[8]通过对比单独腔内化疗（顺铂）与其联合泽漆汤治疗肺癌恶性胸腔积液患者的临床疗效和T淋巴细胞亚群水平变化来探究泽漆汤在治疗肺癌恶性胸腔积液方面的潜在价值，阳柳[9]等发现葶苈泽漆汤联合顺铂胸腔灌注化疗能明显延长肺癌合并恶性胸腔积液的生存期。由此可见，泽漆汤是治疗胸腔积液以及后遗胸腔粘连类疾病十分有效的方药，但文献检索发现泽漆汤应用于儿童较为少见。本临床案例即是受此启发，将泽漆汤应用于儿童胸腔积液及胸膜粘连并取得满意疗效，既是一次有意义的尝试，也拓展了经方的应用内涵。
三、不足与展望
本临床案例患病1年余，没有早期介入中医治疗，虽然取得了症状学意义上的缓解，并在影像学方面获得了一些进步，但是仍然提示在发生胸腔积液时，应积极预防胸膜粘连的发生，同时也揭示了中西医结合方向的诊断与治疗可能是未来胸腔积液及胸膜粘连有效突破点。
参考文献：
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[2] 刘金辉,方亚妮,贺太平.中药泽漆抗肿瘤作用文献研究[J].现代中医药,2022,42(04):12-15.
[3] 胡佳奇,许博文,程孟祺,等.“石见穿-猫爪草”药对治疗肺癌作用机制探讨[J].海南医学院学报,2022,28(11):860-869.
[4] 周文静,马艳苗,张萌,等.石见穿治疗肺癌的网络药理学机制研究[J].中药新药与临床药理,2020,31(06):677-684.
[5] ZHENG S Y, LI Y, JlANG D, et al. Anticancer effect and apoptosis induction by quercetin in the human lung cancer cell line A-549[J]. Molecular Medicine Reports,2012,5(3):822-826.
[6] 李楠,林红伍,韩力.锁穿管导入红霉素粘连胸膜治疗恶性胸腔积液[J].现代中西医结合杂志,2006,(02):177.
[7] 席秀娥,尚好珍,王金绳.胸膜粘连术治疗恶性胸腔积液40例分析[J].中国误诊学杂志,2006,(21):4232.
[8] 王嘉.泽漆汤治疗肺癌恶性胸腔积液及对T淋巴细胞亚群影响的临床观察[D].山东中医药大学,2021.
[9] 阳柳,范先基,宁雪坚,等.葶苈泽漆汤对肺癌恶性胸腔积液患者生存期及Th1、Th2细胞因子失衡的影响[J].解放军预防医学杂志,2019,37(07):150-151.