甲状腺癌是一种较常见的中低度恶性肿瘤，其转移主要发生在周围的局部淋巴结，目前主要以手术作为治疗该病的首选方式。但由于颈部淋巴回流丰富，解剖关系复杂，在手术时容易导致胸导管或淋巴导管受到损伤，若未及时发现结扎，则可能引起乳糜漏。有研究显示，甲状腺癌术后并发乳糜漏的几率为1%-3%左右[1]，但若处理不当，则会发生大量淋巴液丢失，可能导致患者发生严重的电解质紊乱，还可继发感染、乳糜胸、低蛋白血症等后果，对患者安全存在严重威胁[2]，因此，如何预防和处理甲状腺癌术后并发乳糜漏是当前临床需要研究的重点问题。本文回顾性分析2017年7月至2020年4月重庆医科大学附属第三医院收治的295例甲状腺癌患者中行颈淋巴结清扫术患者，探讨乳糜漏的治疗方法及预防措施，以期达到降低此并发症发生率、改善预后的目的。现将研究病例报告如下：
资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2017年7月至2020年4月重庆医科大学附属第三医院收治的295例患甲状腺癌行颈淋巴结清扫术患者，以术后发生乳糜漏的15例患者作为研究对象。其中男6例，女9例；发病年龄为14-63岁，平均为45岁，中位数为42.4岁，见表1。
表1 15例乳糜漏患者的一般资料
1.2标准
纳入标准:术后病理检查确诊为甲状腺癌，术后诊断为甲状腺癌术后并发乳糜漏；患者病例完整且知情同意本研究；患者之前无乳糜漏病史。排除标准：未行颈淋巴结清扫术；二次手术患者。
乳糜漏诊断标准：术后颈部引流出现白色乳糜样液体，且在进食后，引流管引流量及引流液混浊度均显著上升。此外，若病人禁食，引流液即变清亮，亦可协助诊断[3]。分级标准：参照林秀安《甲状腺癌颈淋巴清扫术并发乳糜瘘的防治》[4]中的分级标准：轻度（术后最大日引流量≤200ml/天），中度（200＜术后最大日引流量＜500ml/天），重度（术后最大日引流量≥500ml/天）。
1.3治疗方法
嘱患者禁饮食或低脂流质饮食，于单侧或双侧颈静脉角处行加压包扎，并予颈部引流管行较强力持续负压吸引，同时给予静脉高营养治疗。
2．结果
2.1甲状腺癌行颈淋巴结清扫术患者临床特征
295例患甲状腺癌行颈淋巴结清扫术患者中，共有15例发生乳糜漏，发生率为5.08%。行右侧颈淋巴结清扫术119例，发生乳糜漏2例（1.68%）；行左侧颈淋巴结清扫术135例，发生乳糜漏3例（2.33%）；行双侧颈淋巴结清扫术41例，发生乳糜漏10例（21.28%）。不同中央区清扫范围下乳糜漏的发生率差异存在统计学意义（χ2=30.424，P=0.000）。
表2 不同中央区清扫范围下乳糜漏的发生率对比
2.2 治疗结果
本研究15例乳糜漏患者均采用保守治疗，经治疗后，患者引流量逐步减少，之后几乎引流量趋近于0，多数患者可于术后7-10天内拔除引流管，仅2例需要严格禁食禁饮后于术后3周行引流管拔除。所有患者均切口愈合良好，门诊复查未见迟发乳糜漏及感染征象，见表2。
表3 15例乳糜漏患者的治疗方案及效果
3.讨论
3.1乳糜漏的成因
乳糜漏是由于胸导管或者淋巴管主要分支破损引起的乳糜液溢出，外科手术是导致其发生的常见原因。因颈部淋巴管的解剖结构复杂，胸导管和右淋巴导管在颈根部被疏松组织包绕，分别注入左、右静脉角，但由于管壁薄且透明，脆性大，不抗拉的特性，术中难以识别，操作时易造成胸导管或者淋巴管分支被撕裂而发生乳糜漏。
本研究中，证实了行颈淋巴结清扫术存在导致胸导管或淋巴导管被损伤的可能，295例行颈淋巴结清扫术患者中，共有15例（5.08%）发生率了乳糜漏，且行双侧颈淋巴结清扫术乳糜漏的发生率（21.28%）明显增加，这可能与肿瘤更多更大时发生淋巴转移就相应增多有关。
3.2预防措施
3.2.1 术前
①加强手术操作人员对甲状腺及周围临近组织的充分了解，熟悉颈部淋巴管的解剖结构，重视手术人员的基本手术操作技能的学习及训练是根本[5]。②术前对患者进行较全面的术前检查，详尽了解患者病史，包括服药史及异常出血史。
3.2.2 术中
①在锁骨上区尤其近颈内静脉角区域操作时，动作应轻柔细致，尽量做到逐一结扎细小管状物。②仔细处理近颈内静脉交角处组织，可采用分束结扎的方式，并建议避免使用能量器械过多且直接在此区域操作。③术中对淋巴管是否有损伤不能准确判断时，可在关闭切口前，嘱麻醉医生用加压通气的方法以增加胸腔内压力，再检查创面是否有无色清亮液体即淋巴液溢出。
3.3 治疗
3.3.1 保守治疗
一般认为轻中度的乳糜漏可采用保守治疗，目前常用的保守治疗方式主要有续负压吸引、加压包扎、禁食禁饮及营养支持、药物治疗、局部注射治疗等。
3.3.2 手术治疗
大多数乳糜漏患者，经保守治疗后可达到治愈[6-7]。出现以下情况者，可考虑行手术治疗：(1)长期液体丢失及电解质紊乱导致严重全身性并发症；(2)术中结扎效果可能不理想导致，术后引流量每天＞500ml；(3)无论术中是否已结扎淋巴管，术后若每日引流量＞1000ml，且有逐渐增加的趋势；(4)保守治疗3天后无明显改善；(5)出现疑似皮瓣坏死、乳糜胸及合并严重感染等高危并发症；(6)患者及家属强烈要求。
在本研究中，所有乳糜漏患者均采用保守治疗，通过负压吸引，低脂饮食（引流量不减少下则需禁饮禁食），静脉高营养等一系列方案配合治疗下，所有患者均切口愈合良好，门诊复查亦未见迟发乳糜漏及感染。由此可见，对于引流量＞500ml/天的患者，保守治疗也是积极选择的方式，手术治疗相对风险大，且存在再次损伤的可能，保守治疗相对手术治疗来说更加安全。
4.结论
乳糜漏是甲状腺癌术后不常发生但却十分严重的并发症，减少乳糜漏的发生主要以预防为主，重视对手术人员基本手术操作技能的学习及训练是根本，合理和规范使用新技术是辅助手段，而专科化培训是其实现的必然途径。